Penisverkorting na Radicale Prostatectomie

Door Ludwig Van Vooren, Urologisch Verpleegkundige UZ Gent

 
Dit artikel is een verkorte weergave van een paper welk ik geschreven heb ter afsluiting van de uro-oncologie cursus in 2016. Over “penisverkorting na radicale prostatectomie” is relatief weinig bekend, hetgeen de zoektocht naar relevante informatie of documentatie hieromtrent niet eenvoudiger maakte.
 
Prostaatkanker is de meest voorkomende kanker bij mannen. Een belangrijk deel van de patiënten met de diagnose van prostaatkanker komen in aanmerking voor een chirurgische behandeling van hun aandoening. De radicale prostatectomie is een veelvuldig uitgevoerde en alom bekende chirurgische techniek binnen het totale pakket aan behandelingsopties bij prostaatkanker. Ook enkele mogelijke complicaties zoals urinaire incontinentie en erectiele dysfunctie na radicale prostatectomie zijn al vaak beschreven en worden dan ook meestal uitgebreid besproken met de patiënt tijdens het behandelingstraject, evenals de behandelingsopties voor deze complicaties. Een andere minder vaak gehoorde, maar toch vaak voorkomend gevolg van de radicale prostatectomie is de penisverkorting. Deze verkorting van de penis kan op zich dan weer aanleiding geven tot enkele praktische ongemakken, maar ook tot een verstoord zelfbeeld bij de patiënt.
 
Omtrent dit onderwerp bestaan nog veel onduidelijkheden, ook onder urologen en oncologen. Ook het aantal studies en gepubliceerde, al dan niet wetenschappelijke, studies is relatief beperkt. Uit een kleine rondvraag bij een aantal urologen blijkt dat penisverkorting na chirurgie een topic is waar eigenlijk bijna niet wordt bij stilgestaan. Ook uit getuigenissen van meerdere patiënten blijkt dat ze hiervan niet op de hoogte zijn en het soms ook wel spijtig vinden dat dit op voorhand niet wordt besproken. Op de ‘quality of life’ vragenlijsten die de patiënt gedurende zijn behandelingstraject regelmatig dient in te vullen wordt dit item niet bevraagd.  Over mogelijke postoperatieve complicaties zoals urineverlies en impotentie zijn ze over het algemeen wel goed geïnformeerd.
 
Na het lezen van enkele patiënten getuigenissen op diverse lotgenotenfora (internet) merk ik dat dit onderwerp toch wel leeft bij een aantal mannen. Bijna alle patiënten melden dat ze niet op de hoogte waren vooraf. Heel uitzonderlijk wordt gemeld dat deze kennis vooraf misschien hun uiteindelijke therapiekeuze voor de prostaatkanker mogelijks zou kunnen beïnvloeden.
 
Nederlandstalige literatuur omtrent dit onderwerp op het internet is slechts beperkt beschikbaar, soms slecht vertaald en eerder commercieel getint. Medische databanken leveren vooral Engelstalige publicaties op. Verpleegkundig onderzoek naar dit onderwerp heb ik niet kunnen terugvinden.
 
Deze publicaties worden echter best eerder kritisch gelezen en geïnterpreteerd. Er zijn heel wat onderlinge verschillen en omtrent de mechanismen en de behandelingsopties bestaan nog heel wat onduidelijkheden. Verder wetenschappelijk onderzoek zal dan ook nodig zijn om tot een algemeen aanvaardbare consensus te komen.
 
Penisverkorting of peniskrimp kan verschillende oorzaken hebben. Bij de ouder wordende man is peniskrimp, meestal in milde vorm, eigenlijk een natuurlijk verschijnsel. Er zijn heel wat factoren die een invloed kunnen hebben op de lengte van de penis. Verlaagde testosteronspiegel kan peniele atrofie veroorzaken. Verhoogde vetmassa (BMI) ter hoogte van de pubis kan aanleiding geven tot verkorting van de externe penis.  Roken en diabetes veroorzaken verminderde doorbloeding van de penis, met atrofie tot gevolg.
 
De meeste gevallen van penisverkorting worden echter veroorzaakt door chirurgische ingrepen ter hoogte van het urogenitale stelsel. Correctie van de ziekte van Peyronie, traumatisch letsel van de penis, peniskanker, urethrale stenoses en prostaatkanker veroorzaken eveneens peniskrimp.
 
Uit diverse wetenschappelijke artikels blijkt dat penisverkorting na radicale prostatectomie zeer frequent voorkomt. Aanvullende behandelingen die soms vereist zijn na deze ingreep hebben over het algemeen een bijkomend negatief effect op de penis lengte. Hier gaat het dan vooral over lokale radiotherapie en de androgeen deprivatie therapie (ADT) in geval van gemetastaseerd prostaatcarcinoom.  Over de mechanismen van de penisverkorting bestaan er echter nog veel onduidelijkheden en is zeker nog verder aanvullend wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk. Er werd een verband gevonden tussen penisverkorting en aanvullende behandeling postoperatief. Bij patiënten die een bijkomende behandeling met ADT en/of lokale radiotherapie kregen was de penisverkorting meer uitgesproken.
 
Bij patiënten waar de prostatectomie zenuwsparend werd uitgevoerd kwamen de onderzoekers echter tot andere bevindingen. Ook in deze groep werd onmiddellijk na chirurgie dezelfde verkorting waargenomen.  Maar tijdens het eerste jaar na de ingreep zag men de verkleining verminderen en soms zelfs helemaal verdwijnen. Dit was vooral zo bij patiënten die ondertussen hun erectiele functie terug zagen verbeteren.  Deze gegevens tonen vrij duidelijk dat er een verband bestaat tussen radicale prostatectomie en penisverkorting en suggereren dat het al dan niet behouden van de erectiele functie een duidelijke rol speelt in de peniskrimp.
 
Hoewel dit vaak geminimaliseerd wordt kan penisverkorting na radicale prostatectomie toch een aantal gevolgen hebben voor de patiënt.  Sommige mannen geven aan dat plassen wordt bemoeilijkt, zowel zittend als staand. Ook het gebruikt van een condoomcatheter wordt moeilijker. Daarnaast ontwikkelen mannen soms een verstoord zelfbeeld met relationele problemen en zelfs depressies tot gevolg.
 
Omtrent de handeling, preventie en/of beperking van penisverkorting na radicale prostatectomie bestaat er in de wetenschappelijke literatuur geen eenduidigheid.
 
Uit enkele studies blijkt dat een aantal behandelingsopties een gunstig effect op de behandeling en/of preventie kan hebben.
 
Sildenafil (Viagra®), Vardenafil (Levitra®) en Tadalafil (Cialis®) zijn gekende PDE5 remmers die vaak succesvol worden voorgeschreven voor de behandeling van erectiestoornissen. Deze erectie bevorderende medicatie zorgt voor een betere af- en aanvoer van bloed en zuurstof in de corpus cavernosa. Dit heeft een gunstig effect op de conditie van de zwellichamen, ook zonder eventuele erectie. Verdere peniskrimp wordt zodoende soms vermeden of zelfs hersteld. Hetzelfde effect kan soms ook bekomen worden bij het gebruik van de vacuümpomp.
Vacuüm therapie is momenteel de enige niet-medicamenteuze en niet-invasieve therapie voor de behandeling van erectiele dysfunctie. De aanschaf vraagt een eenmalige investering. Het gebruikt ervan dient aangeleerd te worden en vraagt enige gewenning.
 
Intracavernosale injectie van o.a. prostaglandines (Prostin®, Caverject®) zijn bewezen effectief in de behandeling van bepaalde vormen van erectiele dysfunctie. Het bevordert de bloedtoevoer naar de penis waardoor de hoeveelheid bloed in de penis toeneemt en binnen de 5 à 10 minuten een erectie ontstaat. Hoewel kan verwacht worden dat een gelijkaardig effect optreedt als bij gebruikt van PDE5 remmers heb ik hieromtrent geen publicaties gevonden.
 
Het aanleren van bekkenbodemspieroefeningen voor de behandeling van urinaire incontinentie bij vrouwen heeft al langer zijn nut bewezen, maar deze toepassing is bij mannen nog eerder onbekend. Nochtans is de bekkenbodem bij mannen even belangrijk. Het helpt om de plasbuis af te sluiten en om de organen te ondersteunen bij seksuele activiteit. Bij mannen die een radicale prostatectomie ondergingen, kunnen spieren van de bekkenbodem helpen op tweeërlei manieren: urineverlies vermijden en het wegvloeien van bloed uit de penis tegen gaan.  Zo blijft de penis voldoende hard tijdens het vrijen en blijft de erectie voldoende lang aanhouden. In een eerder beperkte studie boekten patiënten die hun bekkenbodem oefenden duidelijk meer vooruitgang dan patiënten in de controlegroep. Ze beschreven minder erectieproblemen met een aanzienlijke verbetering in hardheid, lengte, zwelling en oprichting van de penis. Een ander bijkomend positief effect van een getrainde bekkenbodem is het vermijden van urineverlies tijdens het orgasme. Bijna de helft van de mannen heeft daar last van. Het kan gaan van enkele druppels tot ernstig urineverlies.
 
De meeste onderzoekers zijn het erover eens dat vooral het beperken en vroegtijdig behandelen zeer belangrijk zijn voor de uiteindelijke mate van penisverkorting. Zenuwsparende chirurgie, maar ook nieuwere technieken waarbij de urethra in de prostaat geheel of gedeeltelijk wordt behouden zijn veelbelovend. Het gunstig effect van vroegtijdige toediening van PDE5 remmers en het gebruik van de vacuüm therapie werd al eerder beschreven.
 
De implantatie van erectieprotheses voor de behandeling van erectiele dysfunctie na radicale prostatectomie komt frequent voor.  De impact op de lengte van de penis is eerder beperkt.
 
Tal van instellingen voor plastische chirurgie bieden bijkomende behandelingen voor een te korte penis. Of deze enigszins nuttig zijn voor de behandeling van penisverkorting na een radicale prostatectomie kan (nog) niet aangetoond worden. Geen enkele wetenschappelijke publicatie beschrijft deze behandelingsopties. Enkele voorbeelden zijn:
– Chirurgische penisverlenging: techniek waarbij de ligamenten aan de basis van de penis worden losgemaakt waardoor de het inwendige deel van de penis tot 1.5 cm meer naar buiten komt. De totale lengte wordt echter niet groter. Het effect van deze verlenging is vaak ook maar tijdelijk.
– Penisverlenging door tractie: door een constante tractiekracht op de penis uit te oefenen en deze naar buiten te trekken, wordt voorkomen dat de penis door atrofie naar binnen trekt en zo verkort. In sommige gevallen kan het gebruik van een extender naast het voorkomen van peniskrimp ook een zichtbare vergroting van de penis tot gevolg hebben. Studies hieromtrent zijn volgens mij pseudowetenschappelijk en eerder commercieel gericht.
 
Naast de puur “medische” behandelingsopties kunnen ook een aantal bijkomende adviezen gegeven worden voor de behandeling van patiënten met prostaatkanker en de complicaties.
 
Algemeen kan gesteld worden dat een gezonde levensstijl zeker een positieve invloed heeft op het algemene herstel na kankerbehandelingen, ook als hiermee pas gestart wordt na chirurgie. Tal van van ziekenhuizen bieden specifieke revalidatieprogrammas aan voor patiënten met kanker. Een voorbeeld van dergelijk programma is het ‘Eu’reka’’ project in het UZ Gent. Naast fysieke training worden ook informatiesessies gegeven waarbij diverse thema’s aan bod kunnen komen zoals mogelijke laattijdige bijwerkingen van de behandeling, gezonde voeding, verantwoord trainen, relationele aspecten, seksualiteit en intimiteit. Rookstopbegeleiding kan eveneens aangeboden worden in sommige centra.
 
De rechtstreekse invloed van deze adviezen op de penisverkorting na radicale prostatectomie zal eerder gering zijn, maar uit studies is gebleken dat het vroegtijdig hernemen van intimiteit en seksuele activiteit een weerslag kan hebben op het behoud van erectiele functie en zodoende de peniskrimp beperkt.
 
Omdat er veel raakvlakken zijn in de problematiek en behandeling van erectiele dysfunctie, urinaire incontinentie en penisverkorting na radicale prostatectomie is er zeker een belangrijke taak weggelegd voor de verpleegkundig specialist urologie, de uro-oncologie- of prostaatverpleegkundige. Dit kan o.a. door een actieve luisterhouding aannemen en de patiënt specifiek bevragen naar deze problematiek en het grondig analyseren van het probleem bij de patiënt. Wat is de impact voor deze man? Patiënten durven dit eerder zelden zelf aanbrengen.
Voorts kan de verpleegkundige ook adviezen geven omtrent een goede plashouding, het juiste gebruik van bepaalde medicaties. Indien urinaire incontinentie aanwezig dient extra aandacht besteed te worden aan de correcte maat van de condoomcatheter (lengte).
 
Bij een zeer korte penis kan een niet afgerolde condoomkatheter gebruikt worden als een soort trechter om zodoende de plasstraal beter te richten. Na gebruik even afspoelen onder de kraan en opbergen in doosje voor een volgend gebruik. Kan eenvoudig meegenomen worden.
 
Indien een eventuele therapie/behandeling noodzakelijk is kan de patiënt best doorverwezen worden naar een arts of seksuoloog. Als verpleegkundige hebben we ook een rol om het probleem van de patiënt over te brengen naar de behandelend arts omdat de patiënt vaak er zelf niet over durft praten en de arts dit meestal ook niet ter sprake brengt.
 
Om te besluiten zou ik durven stellen dat omtrent deze materie zeer weinig bekend is onder verpleegkundigen. Verder heb ik de indruk dat ook urologen en oncologen deze problematiek eerder minimaliseren en dit spontaan zelden bespreken. De verschillende complicaties/gevolgen van een radicale prostatectomie zoals urinaire incontinentie, erectiele dysfunctie en penisverkorting, vertonen veel raakvlakken en kunnen waarschijnlijk beter gezamenlijk opgevolgd worden door de verschillende betrokken hulpverleners. Omtrent de mechanismen en eventuele behandeling van penisverkorting bestaan nog vrij veel onduidelijkheden. Preventie en beperking van de penisverkorting lijken mij belangrijker dan een behandeling achteraf. Behandelingsopties zijn eerder beperkt en zijn meestal niet “evidence-based”. Het is dan ook noodzakelijk dat deze problematiek aan verdere studie wordt onderworpen en tevens beter bekend raakt onder artsen en zorgverleners.
 
Patiënten zouden beter vooraf geïnformeerd worden over dit potentieel probleem, zo wordt het ook nadien makkelijker bespreekbaar.
Penisverkorting na prostatectomie verdient meer aandacht!
 
 

 
 
Literatuur
-Vacuum therapy in penile rehabilitation after radical prostatectomy: review of hemdynamic and antihypoxic evidence (Asian Journal Andrology, Qian SQ et al., aug 2015)
-The science of vacuum erectile device in penile rehabilitation after radical prostatectomy (Hoacheng Lin et al., Urology University of Texas Medical School Houston, 2013)
-Effect of Taldalafil Once Daily on Penile Length Loss and Morning Erections in Patients after Bilateral Nerve-sparing Radical Prostatectomy: Results from a Randomized Controlled Trial (Brock G et al., Journal of Urology may 2015)
-The natural history of penile length after radical prostatectomy: a long-term prospective study (Vasconcelos JS et al., Journal of Urology, dec 2012)
-Penile shortening after radical prostatectomie and Peyronie’s surgery (Benson JS et al., Curr Urol Rep. nov 2009)
-Do we need to obtain consent for penile shortening as a complication for organ-confined prostate cancer? (Eylert MF et al., BJU Int, nov 2012)
-Self-perceived penile shortening after radical prostatectomy (Carllson S et al., Int J Impot Res., sept 2012)
-A prospective study measuring penile length in men treated with radical prostatectomy for prostate cancer (Savoie M et al., J Urol april 2003)
-The effects of long-term androgen deprivation therapy on penile length in patients with prostate cancer: a single center, prospective, open-label, observational study (Park KK et al., J Sex Med nov 2011)
Prospective analysis of penile length changes after radical prostatectomy ( Berookhim BM et al., BJU Int, mei 2014)
-New Insights into the Pathogenisis of Penile Shortening After Radical Prostatectomy and the role of Postoperative Sexual Function (Paolo Gontero et al., The Journal of Urology aug 2007)
-Preserved Postoperative Penile Size Correlates Well with Maintained Erectile Function after Bilateral Nerve-sparing Radical Retropubic Prostatectomy (Alberto Brianti et al., EAU-publicatie, maart 2007)
Pilot study of changes in stretched penile length 3months after radical retropubic prostatectomy (Mattew D. Munding et al., Elsevier Science Inc. 2001)
-A survey of patient expectations regarding sexual function following radical prostatectomy ( Decevi S et al., BJU Int, dec 2015)
-Penile length shortening after radical prostatectomy: men’s responses (Yu Ko WF et al., Eur J Oncol Nurs., april 2010)
-Groot, groter, grootst. Achtergronden bij de hulpvraag ‘te korte penis’ (Tim van de Grift et al., Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie, Kennis- en Zorgcentrum genderdysforie, VU medisch centrum Amsterdam)