Erectiele en seksuele dysfunctie bij de man: diagnose en behandeling

Door Prof. Dr. Koenraad Van Renterghem

Erectiele dysfunctie = endotheliale dysfunctie = ED

Een  erectiele of seksuele dysfunctie is veel meer dan impotentie. Impotentie komt van impotentio coeundi en betekent de onmogelijkheid om “samen te komen”.  Erectiele en seksuele dysfunctie is echter een dysfunctie van niet enkel en alleen de erectie, maar bv ook van het libido, ejaculatie, orgasme.
 

Anatomische en fysiologische inzichten

De zwellichamen in de penis bevinden zich dorsaal li en re en worden het corpus cavernosum genoemd. Het zwellichaam rond de plasbuis, urethra, heet het corpus spongiosium en vormt een anatomische en functionele entiteit met de glans penis. De bloedsvoorziening arterieel komt vanuit de arteria iliaca communis welke aftakt naar de iliaca interna en verder naar de arteria pudenda en tenslotte de arteria cavernosa.
 
In de zwellichamen hebben we sinusoïden welke het caverneus lichaam vormen. Tenslotte gebeurt de veneuze drainage langs emissaire venes of ook kleine venules genoemd. Deze bevinden zich in de tunica albuginea en lopen tangentieel. De bezenuwing gaat hoofdzakelijk uit van S2 tot S4 (de nucleus van Onuf) maar verder ook van thoracaal 10 tot lumbaal 2 en uiteraard ook vanuit het centrale zenuwstelsel.
 
Fysiologisch bestaat een erectie uit een vasodilatatie van de arteria cavernosa met nadien relaxatie van de sinusoïden en tenslotte toename van de veneuze weerstand. Dit betekent dat een erogene stimulus een centraal signaal via het ruggenmerg naar de pelvische plexus stuurt waardoor na vrijzetten van stikstofmonoxide vanuit de zenuwuiteinden er een stimulatie gebeurt van guanylcyclase welke aanleiding geeft tot stijging van cyclisch GMP en hierdoor daling van het intracellulair calcium in de gladde spiercel met gladde spiercelrelaxatie tot gevolg. Deze relaxatie betekent vasodilatatie en erectie.
 

Epidemiologie

Er zijn verschillende belangrijke epidemiologische studies gebeurd waaronder de Massachusetts Male Ageing Study, de Olmstead County Study, de Krimpen Studie en de Cologne Male Survey.
 
Uit deze studies blijkt dat erectiele dysfunctie toeneemt met ouder worden en bv bij meer dan 50% van de 40+ mannen aanwezig is. Andere risicofactoren behoudens leeftijd zijn diabetes, hypertensie, hypercholesterolemie, roken, alcohol, vroegere heelkunde in het klein bekken, etc. Dit betekent dat bij heel wat patiënten met erectiele dysfunctie een neurogene en zeker een vasculaire factor een rol speelt.
 
Deze inzichten hebben geleid tot heel wat publicaties welke aantonen dat erectiele dysfunctie een opportuniteit betekent om vroegtijdig toekomstig cardiovasculair lijden op te sporen. Anders gezegd zijn erectiele dysfunctie en cardiovasculair lijden 2 verschillende manifestaties van dezelfde systemische aandoening. Een Australische studie heeft bv aangetoond dat de kans op cardiovasculair lijden en cardiovasculaire dood toeneemt met de ernst van erectiele dysfunctie. Dit is dan ook een sentinelsymptoom van vasculair lijden. De verklaring hiervoor is dat de diameter van de arteria cavernosa ongeveer 1mm bedraagt in tegenstelling tot de diameter van de coronairen (3mm of meer). Om deze reden zal een aantasting van de bloedvaten zich eerst manifesteren in de corpora cavernosa en pas later t.h.v. de coronairen.Erectiele dysfunctie kan dan ook de barometer genoemd worden van de gezondheid van de ouder wordende man
 

Diagnostiek

Zoals bij elke aandoening is een goede anamnese van onontbeerlijk belang. Hiervoor kunnen symptoomscores gebruikt worden (IIEF, SEP, etc). Het is belangrijk te vragen naar oa ejaculatie, libido, rigiditeit, aanhouden van erectie, deformatie, wanneer is de problematiek begonnen, relatie met de partner, roken, alcohol, co-morbiditeit, medicatie, etc.
 
Ook een grondig lichamelijk onderzoek is zeer belangrijk. We denken aan de lengte van de penis in flacide en stretched toestand, aanwezigheid van anatomische afwijkingen, tekens van peyronie, etc. Wat de technische onderzoek betreft is het bepalen van testosterone ’s morgens nuchter tussen 9u en 11u en een doppleronderzoek van de arteria cavernosa zeer belangrijk.
 

 

Therapie

Zoals uit de fysiologie blijkt, bestaat een niet-heelkundige therapie er in principe uit het intracellulair calcium in de gladde spiercellen te verlagen om op die manier een relaxatie van deze spiercellen en dus vasodilatatie en erectie te bekomen. PDE5-inhibitoren zoals Viagra dat in 1998 op de markt kwam, veroorzaken deze verlaging van intracellulair calcium door accumulatie van cyclisch GMP. Papaverine werkt via accumulatie van cyclisch AMP en wordt intracaverneus geïnjecteerd. Intracaverneuze therapie met Prostaglandine E1 werkt eveneens via accumulatie van cyclisch AMP. Onontbeerlijk voor dit mechanische is aanwezigheid van stikstofmonoxide. Viagra, Sildenafil, kwam in 1998 op de markt en is ondertussen opgevolgd door oa Cialis (Tadalafil), Levitra (Vardenafil), Spedra (Avanafil). Deze medicamenten verschillen oa in halfwaarde tijd en dus werkingsduur. Belangrijk om te weten is echter dat de PDE5-inhibitoren ook verschil hebben in “ Enzyme off rate”.
 
Dit betekent dat sommige PDE5-inhibitoren langer interageren met het phosphodiesterase enzyme dan andere. Belangrijke bij medicamenteuze therapie is goed aan de patiënten uitleggen hoe de medicatie moet worden ingenomen. Het is belangrijk te weten dat dit dient te gebeuren een tijd van tevoren, bij sommige medicatie niet samen met voedsel, er is enkel werking als er seksuele stimulatie is, etc.
 
Intracaverneuze therapie met injecties rechtstreeks in het corpus cavernosum bestaat reeds > 30j. Initieel werd hiervoor Papaverine gebruikt, ondertussen wordt meestal gebruik gemaakt van Prostaglandine E1. Ook hier is belangrijk om patiënt goed te instrueren hoe de injectie dient te gebeuren en ook te wijzen op het weliswaar geringe risico op het ontwikkelen van een priapisme.
 
Andere therapeutische opties zijn een vacuümpomp wat op zich door de meeste patiënten en partners als zeer omslachtig wordt ervaren, binnenkort komt opnieuw op de Belgische markt de mogelijkheid van intra-urethrale therapie met Vitaros. Ook shockwave therapie (low intensity ESWT) heeft mogelijks een indicatie voor het verbeteren van de erectiele functie bij patiënten met erectiele dysfunctie. Deze therapie heeft in elk geval zijn plaats om de acute fase van peyronie sneller te proberen af te koelen. Mogelijks is er ook een plaats voor verbetering van de erectiekwaliteit.
 
De moeilijkste patiënten om te behandelen zijn patiënten na radicale pelvische chirurgie en ernstige diabetes. Dit komt enerzijds door te kort aan stikstofmonoxide en anderzijds ook door beschadiging van gladde spiercellen en endotheelcellen. Bij deze patiënten kan geopteerd worden voor een heelkundige oplossing, erectieprothese cfr. volgend hoofdstuk.
 

Erectieprothese

Een erectieprothese noemt men beter niet een “penisprothese”. Dit suggereert een zeer artificiële oplossing, eigenlijk gaat het over een opblaasbaar peniel implantaat. De eerste poging om echt op een heelkundige manier een erectieprobleem op te lossen dateert reeds van 1936 toen Bogoras ribkraakbeen inplantte subcutaan in de penis van de man. Deze behandeling was uiteraard niet succesvol.
 
Vanaf de jaren 50 is men gaan nadenken over het ontwikkelen van synthetische implantaten (Scardino), dit resulteerde uiteindelijk in 1973 in de eerste gecommercialiseerde opblaasbare erectieprothese (Scott). In 1974 kwam AMS dan met de AMS 700 prothese op de markt, 3-delig. In 1983 volgde Coloplast met een polyurethaan gebaseerd erectie-implantaat. Een erectieprothese is uiteraard een definitieve oplossing en dus eigenlijk een laatste lijnsoplossing.
 
Belangrijk bij erectieprothesechirurgie is dat bij het stellen van de indicatie er een gestandariseerde en grondige aanpak gebeurt. Hiervoor moet het koppel in principe betrokken worden bij de beslissing. Het is ook belangrijk op dit moment zoveel als mogelijk documentatie mee te geven aan patiënt en partner. In dit stadium begint het eerste contact ook met de nurse practitioner. Dit is een gespecialiseerde protheseverpleegkundige. Bij sommige patiënten kan het belangrijk zijn om de mogelijkheid te bieden om anoniem met een geïmplanteerde patiënt contact te hebben. Uiteindelijk betreft het hier een “kleine” operatie met lage complicatieratio. Patiënten die voor een erectieprothese in aanmerking komen moeten op de hoogte worden gebracht van het feit dat de afmeting van de penis na de ingreep kleiner zal zijn dat de afmetingen welke vroeger aanwezig waren. Het betreft hier dan ook een onomkeerbare procedure. Tevens wordt aan patiënt uitgelegd dat een erectieprothese niet interfereert met ejaculatie of orgasme. Het is van het grootste belang om de pre-operatieve verwachtingen niet te hoog te stellen om zodoende tot een hoge post-operatieve satisfactie te komen.
 
Patiënten welke prothesechirurgie ondergaan komen in een klinisch pad terecht bij opname in het ziekenhuis waarbij op de afdeling iedereen goed geïnstrueerd is hoe de pre-operatieve oppuntstelling dient te gebeuren. Het gaat hier met name in het bijzonder over preventie van infectierisico door o.a. ontsmettende baden of douches bij de patiënt uit te voeren. Ook in de operatiezaal is het van het grootste belang om met een ervaren chirurgisch team te kunnen werken om op die manier een vlotte ingreep en vlotte assemblage van de prothese toe te laten. Ook de instructies voor post-operatieve zorg op de afdeling moeten goed worden gecommuniceerd (ijs, compressief verband, deflatie van de prothese bij ontslag, etc.). De patiënt wordt grondig geïnformeerd bij ontslag en krijgt reeds op korte tijd zeer regelmatige controles bij de uroloog en de nurse practitioner (protheseverpleegkundige).
 

Prothesetypes

Er bestaan rigide prothesen welke constant hard zijn of ook malleable prothesen welke constant hard zijn maar kunnen worden geplooid in een geschikte positie. Deze prothesen plaatsen is een doorgaans eenvoudige procedure. Dit wordt echter niet frequent toegepast. Deze prothesen worden vnl gebruikt bij complexe revisie chirurgie.
 
M.a.w. wordt meestal gebruikt gemaakt van inflatable of opblaasbare prothesen. In regel zijn dit 3-delige prothesen welke bestaan uit een reservoir, pompje en 2 cilinders voor de corpora cavernosa. 3-delige prothesen geven een zeer hoge patiënt en partner satisfactie. Mechanische revisies zijn eerder zeldzaam.
 
Na de introductie in 1998 van Viagra op de markt is het aantal erectieprothesen flink gedaald met +ca. 50%, heden ten dagen echter zijn het aantal implantaties groter dan voor de periode van Viagra. Bij de pre-operatieve planning is het zeer belangrijk dat deze patiënten van tevoren worden opgenomen voor grondige desinfectie van de huid. Patiënten voor een prothese worden in regel eerst op de lijst gezet van het OK en net voor de ingreep geschoren. Onder narcose gebeurt een uitgebreide en meer langdurige desinfectie dan bij een klassieke operatie. Dit soort ingrepen gebeurt met een breedspectrum antibioticaprofylaxie. De toegangsweg was vroeger meestal infrapubisch, zowel longitudinaal als dwars, tegenwoordig gebruikt men bijna alleen nog de penoscrotale toegangsweg. Ook hier kan een dwarse of longitudinale incisie gebeuren. Op die manier krijgt men een zeer mooie expositie van de corpora.
 
Na het implanteren van een erectieprothese wordt deze zo snel als mogelijk geactiveerd om d.m.v. cycling fibrose tegen te gaan. Seksuele activiteit kan ten vroegste 6 weken na de ingreep worden hervat. De belangrijkste complicatie welke ook meest gevreesd wordt, is een infectie. Sinds het gebruik van geïmpregneerde erectieprotheses is het aantal infecties gedaald en bij primaire implanten in de literatuur doorgaans minder dan 1%.