Prolaps, of de Engelse term “Pelvic Organ prolaps” (POP), wordt volgens de International Urogynaecologic Association (IUGA) en de International Continence Society (ICS) gedefinieerd als het naar beneden of voorwaarts verplaatsen van de anterieure vaginale wand, posterieure vaginale wand, de uterus (cervix) of de apex van de vagina (vaginakoepel of litteken na hysterectomie).

 

Ongeveer 50% van alle vrouwen zal in meer of mindere mate een vorm van prolaps ontwikkelen tijdens haar leven, maar slechts 10 tot 20% van hen vragen hiervoor een medisch advies. De prevalentiecijfers van prolaps in het algemeen variëren, afhankelijk van de gehanteerde definitie, van 3 tot 50%. De prevalentie van symptomatische vaginale prolaps ligt echter tussen 3 en 6%. Milde prolaps is namelijk frequent doch asymptomatisch. Bij klinisch onderzoek wordt prolaps van het anterieure compartiment het meest gerapporteerd, dubbel zo veel dan prolaps van het posterieure compartiment en drie keer meer dan apicale prolaps.

 

Risicofactoren voor de ontwikkeling van prolaps zijn zwangerschap, hysterectomie, zware fysieke arbeid, toegenomen chronische abdominale druk door fysieke arbeid of door bijvoorbeeld longziekten of roken, Body Mass Index (BMI) en leeftijd.

 

Categorisering

Vroeger werd prolaps vaak beschreven volgens graden (graad I tot IV afhankelijk van de afstand tot het hymen). Vaginale prolaps wordt tegenwoordig best beschreven volgens de Pelvic Organ Prolaps Quantification (POPQ) systeem. Dit plaats-specifieke systeem omvat 6 anatomische punten (twee ter hoogte van de anterieure vaginale wand, twee ter hoogte van de vaginatop en twee ter hoogte van de posterieure vaginale wand) die gerefereerd zijn naar het hymen (zie afbeelding 1 en 2).

 

Er is echter geen preciese associatie tussen de POPQ metingen en de symptomen van patiënten. De meeste vrouwen blijven asymptomatisch tot het moment dat de verzakking minstens 0,5 cm voorbij het hymen komt. Hoeveel last de patiënt heeft is context afhankelijk. Zo zal iemand met een actieve levenstijl meer last ondervinden dan iemand met een sedentair bestaan. Daarom is ook de behandeling contextueel en kan deze gaan van watchful waiting over bekkenbodemspieroefeningen tot heelkunde. Bij de keuze van behandeling zullen de chirurg en de patiënt aldus samen bepalen wat het meeste voordelen biedt met de minste risico’s.

 

Prolaps vagina

Afbeelding 1: Zes punten (punten Aa, Ba, C, D, Bp an Ap), genitale hiatus (gh), perineal body (pb), en totale vaginale lengte (tvl) om prolaps te kwantificeren.

 

Prolaps

Afbeelding 2: drie-op-drie grid voor de kwantitatieve beschrijving van  prolaps.

 

Behandeling

Niet-invasieve behandelingsmogelijkheden

Een grote prospectieve cohort studie bij 160 vrouwen met een follow-up van 5 jaar toonde aan dat slechts een 13% van de vrouwen met symptomatische prolaps progressie vertoont binnen de  5 jaar.

 

Zoals duidelijk uit de mogelijke risicofactoren en de onderliggende oorzaken van het ontwikkelen van prolaps, kunnen levensstijl aanpassingen een onderdeel zijn van de behandeling.

 

Lokale oestrogenen kunnen toegewend worden om de symptomen van vaginale atrofie geassocieerd aan prolaps te verlichten. Daarnaast kunnen ze de incidentie van cystitis reduceren.

 

Voor lichte vorm van prolaps kan aangepaste bekkenbodemkinésitherapie door een in bekkenbodemtherapie gespecialiseerde kinesist goede respons bekomen. Dergelijke behandeling is geassocieerd met verlichting van de symptomen op korte termijn (12 maanden) voor laaggradige prolaps, en biedt zelfs een kleine vermindering van de prolaps stadium volgens de POPQ bepalingen.

 

Pessaria worden veelvuldig gebruikt in de behandeling van prolaps. Het is een niet-invasieve, reversibele optie, maar er is een gebrek aan studies die pessaria onderling vergelijken en vergelijken met andere behandelingsopties (12). Pessaria geven evenwel ook complicaties, dus ook hiervoor is goede opvolging vereist.

 

Invasieve behandelingsmogelijkheden

Tijdens een anterieure colporafie wordt via een kleine incisie in de vaginale voorwand, de blaas gedisseceerd en de onderliggende vesicopelvische fascia blootgelegd. Deze fascia wordt met resorbeerbare hechtingen gepliceerd waarbij de blaas gerepositioneerd wordt.

 

Een grote studie bij meer dan 2700 vrouwen toonde dat na 10 jaar 20,2% recidief toonde. Indien colporafie gecombineerd wordt met apicale suspensie, was dit slechts 11,6%.

 

Het grote succes van meshes bij abdominale hernia’s en bij slings voor stressinctontinentie, samen met de hoge kansen op herval prolaps na een klassieke colporafie, leidde tot het ontwerpen van transvaginale meshes (TVM). Het meest geschikte type mesh is een type 1 macroporeus polypropyleen mesh, die monofilamentair is met poriegrootte > 75 micron.

 

Na enkele jaren gebruik in de klinische praktijk, werd de veiligheid van deze meshes echter in vraag gesteld, vooral door een relatief hoog aantal mesh gerelateerde complicaties (zoals erosie van mesh). De PROSPECT studie vergeleek klassiek herstel met vaginaal herstel met meshes. De conclusie van de auteurs van deze studie was dat meshes niet effectiever zijn, geen betere kwaliteit van leven of andere voordelen op korte termijn geven in vergelijking met klassiek herstel. Ongeveer 12% van de vrouwen hadden echter wel mesh gerelateerde complicaties waarvoor reïnterventies werden uitgevoerd. Deze studie trok dan ook de conclusie dat herstel met mesh in de primaire setting onnodige risico’s met zich meebracht zonder toegevoegde meerwaarde.

 

Bij de opvolging is het essentieel ook de seksuele status na te gaan. Als we preoperatief nagaan, is ongeveer de helft van de vrouwen met prolaps die een ingreep ondergaan,  nog seksueel actief . Een prospectieve studie bij 202 patiënten van Nieminen et al toonde dat er reeds bij 1,9% van de vrouwen waarbij een anterieure colporafie gebeurde, preoperatief dyspareunie aanwezig was. Twee jaar postoperatief bedroeg dit 2,1%. In de PROSPECT trial bij 1348 vrouwen, was er bij 8-11% van de vrouwen die een colporafie ondergingen al vooraf dyspareunie. Bij de vrouwen die een herstel met mesh kregen, bedroeg dit preoperatief 7-11%. Twee jaar postoperatief zagen we bij de standaard colporafie nog 4-5% dyspareunie, bij herstel met mesh 3-4%.

 

Er was geen verschil in seksuele activiteit pre- en postoperatief, zowel bij colporafie als mesh herstel. Ook in een andere prospectieve studie bij 69 vrouwen met een follow-up van 6 maanden, zien we dat de seksuele functie niet gerelateerd is aan een vaginale ingreep.

 

Abdominale sacrocolpopexie (open of laparoscopisch) wordt nog steeds beschouwd als de meest duurzame ingreep voor gevorderde, multicompartimentele prolaps en geldt als de standaard waarmee andere ingrepen worden vergeleken. Een cochrane review uit 2015 toonde aan dat abdominale sacrocolpopexie betere resultaten heeft dan verschillende andere vaginale procedures zoals sacrospineuze colpopexie, utero sacrale colpopexie en  transvaginaal herstel met mesh. Ook de recente PROSPERE trial toont aan dat laparoscopische sacropexie in hoog volume centra dezelfde functionele resultaten geeft als vaginale procedure met mesh, met weliswaar significant minder complicaties en reïnterventies, en beter bewaarde seksuele functie. In 7% van de geplande ingrepen was het echter niet mogelijk de laparoscopische sacropexie uit te voeren en diende alsnog een vaginale ingreep of open procedure uitgevoerd te worden. Bij de laparoscopische sacropexie groep werden ook significant meer een multicompartimenteel herstel uitgevoerd.

 

Bij vrouwen die geen coïtus meer hebben, kan een colpocleisis (LeFort colpocleisis) uitgevoerd worden, waarbij de vagina gesloten wordt. Deze ingreep heeft zeer goede resultaten met 98% anatomisch succes, en 93% subjectieve tevredenheid.

 

 

Veranderende terugbetalingscriteria

De FDA (Food and Drug Administration) in de Verenigde staten heeft de transvaginale meshes in januari 2016 geklasseerd als hoog risico devices. Dit betekent dat er postmarketing studies moeten uitgevoerd worden die de veiligheid van deze implants monitoren. NICE (National Institute for Health and Care Excellence) in het Verenigd koninkrijk heeft geadviseerd om transvaginale meshes nog enkel in studieverband te gebruiken. De NHS (National Health Service) heeft deze aanbeveling heden nog niet omgezet naar meer dwingende bepalingen. Naar analogie met het FDA en NICE, heeft het RIZIV vanaf 1 april 2015 de terugbetaling van alle transvaginale meshes ingetrokken. In maart 2017 heeft het RIZIV deze beslissing deels gereviseerd (17) (18). Voor een restrictieve groep patiënten (recidief prolaps, zeer hoog risico op recidief, inoperabel via abdominale weg) is er terugbetaling voorzien voor transvaginale mesh implantaten. Dit ging in voege vanaf 1 mei 2017 waarbij een forfaitaire vergoeding van 450 euro wordt gegeven voor het geheel van netjes, plaatsing- en verankeringssystemen inbegrepen.

 

Er zijn wel enkele vereisten verbonden aan deze vergoeding:

1)    Overleg in een multidisciplinair team samengesteld uit minstens een uroloog, een gynaecoloog en een kinesitherapeut met een bijzondere bekwaamheid in pelvische reëducatie en perinatale kinesitherapie, die verschillende alternatieven kan aanbieden

2)    Er mag geen concomitante hysterectomie gebeuren

3)    Het betreft een anterieure of apicale prolaps na falen van een primaire ingreep, de residuele prolaps is stadium 3 of stadium 2 met functionele symptomen of het betreft een anterieure of apicale prolaps stadium 3 met hoog risico op recidieven of inoperabel langs abdominale weg

4)    De netjes (opgenomen onder de verstrekking 182070-182081) zijn netjes die bestaan uit polypropyleen type 1 (macroporeus, monofilament) volgens de Amid classificatie.

5)    Alle gegevens moeten centraal geregisteerd worden: de preoperatieve gegevens alsook de postoperatieve opvolging na maximum 3 maanden en daarna jaarlijks tot 5 jaar postoperatief. De werkzaamheid wordt kwalitatief (p-QOL, PISQ 12 of PFDI-20) en kwantitatief (POP-Q) aangetoond, de complicaties (waarvan erosie, dyspareunie, urinaire stressincontinentie,…) worden beschreven.

 

Besluit

Prolaps is een zeer prevalente aandoening met erg variabele symptomen. Een belangrijk deel van de patiënten met matige prolaps is asymptomatisch. Bij symptomatische prolaps zijn er verschillende behandelingsopties. Niet-invasieve opties hebben weinig complicaties en zijn vooral symptomatisch. Er zijn verschillende chirurgische behandelingen voor handen. Best worden verschillende opties met de patiënt besproken. Centra waar chirurgische behandeling van prolaps uitgevoerd worden moeten zich bekwamen in de verschillende toegangswegen en behandelingstechnieken.

 

 

 

 

Door Dr. Babara Hermans | Assistent Urologie UZ Leuven

Dit artikel werd geschreven in samenwerking met Prof. Van Der Aa en Prof. De Ridder, dienst functionele, neuro- en reconstructieve urologie, UZ Leuven.