Definitie

Endometriose wordt gedefinieerd als het voorkomen van endometriaal weefsel buiten de uteriene caviteit. Dit wordt voornamelijk gezien ter hoogte van het kleine bekken, meer specifiek de ovaria, de fossa ovarica en de Douglasholte. Minder frequent ziet men uitbreiding over het volledige lichaam. Het onderwerp van dit beknopte overzichtsartikel is het voorkomen van endometriose ter hoogte van de urinewegen, en dit zowel ter hoogte van blaas, ureters, nier als urethra.

 

Pathogenese

Omdat de pathogenese van endometriose nog niet volledig werd uitgeklaard, zijn hierover verschillende theoriën. Endometriaal weefsel staat onder hormonale invloed van oestrogenen, het zijn dan ook met name vrouwen in de reproductieve leeftijd die hierdoor worden getroffen.

 

Een eerste hypothese stelt dat door retrograde menstruatie het endometriaal weefsel vanuit de uterus doorheen de tubae naar de peritoneale holte wordt gevoerd. Retrograde menstruatie komt voor bij 90% van de vrouwen, bij slechts 10% van de vrouwen komt endometriose voor. Hieruit blijkt dat ook genetische en immunologische factoren een rol moeten spelen.

 

Een tweede theorie geeft het omvormen van coeloomepitheel aan, door metaplasie tot endometriaal weefsel.

 

Ten slotte stelt de inductietheorie dat, door bepaalde uitlokkende factoren, ongedifferentieerde cellen kunnen diffentiëren tot endometriaal weefsel.

 

Prevalentie

Zoals eerder aangegeven, komt endometriose voor bij ongeveer 10% van de vrouwen. Er zijn verschillende gradaties in ernst van voorkomen gaande van mild tot ernstig invasieve endometriose. Minimale endometriose kan asymptomatisch verlopen.

 

Door het mogelijks ontbreken van klachten is de prevalentie van endometriose van urologische aard moeilijk te bepalen. Men schat dat ongeveer bij 1% van de patiënten met endometriose deze ook ter hoogte van de urinewegen voorkomt. Het meest frequent ter hoogte van de blaas, in slechts 0.1% van de patiënten ter hoogte van de ureters. Echter bij de populatie met ernstig invasieve endometriose in het kleine bekken zou bij 20 tot 50% van de patiënten de urinewegen betrokken zijn. Endometriose ter hoogte van de nier en urethra zijn weinig frequent voorkomend.

 

Symptomatologie

De voornaamste klacht van endometriose is pijn: pijnlijke menses (dysmenorroe) en pijn bij het vrijen (diepe dyspareunie). Daarnaast is er een wisselende graad van invloed op de vruchtbaarheid. Zoals vermeld kan endometriose asymptomatisch verlopen, waardoor de diagnose vaak onderkent wordt of laattijdig wordt gesteld.

 

Endometriose van de ureter

Twee vormen van endometriose worden theoretisch onderscheiden, namelijk een intrinsieke en extrinsieke vorm.

 

Bij de intrinsieke vorm is de spierwand van de ureter aangetast. Er ontstaat een fibrosering van de wand waardoor obstructie van urinaire afvloei mogelijk is. De mucosa van de ureter is hierin zelden betrokken.

 

Bij de extrinsieke vorm komt endometriose voor ter hoogte van het bovenliggende peritoneum. Door de verlitteking ontstaat compressie op de ureter.

 

Beide vormen kunnen bij uitgebreide ziekte aanleiding geven tot stenose van de ureter met hydronefrose als gevolg.

 

Knabben et al. (tabel 1) stelde een meer praktische classificatie voor gezien bovenstaande klinisch weinig repercussies heeft.

 

Patiënten kunnen zich presenteren met koliekpijn in de flank of hematurie. Tot 50% van de patiënten is asymptomatisch. Bij klachten is de ziekte vaak reeds verder gevorderd.

 

Voorstel classificatie endometriose ter hoogte van de ureter:

Graad 0            Peritoneale endometriose overheen de ureter

Graad 1            Retroperitoneale endometriose omheen de ureter, geen ureterdilatatie

Graad 2            Dilatatie van de ureter en/of hydronefrose zonder functioneel verlies (urodynamisch geen relevante obstructie)

Graad 3            Urodynamisch relevante obstructie met normale gescheiden nierfunctie en normale totale klaring

Graad 4            Urodynamisch relevante obstructie met daling van de gescheiden nierfunctie of totale klieren

Graad 5            ‘Silent kidney’

Tabel 1 Knabben. Urinary tract endometriosis. Fertil Steril 2015.

 

Endometriose van de blaas

Bij endometriose van de blaas is de detrosurspier aangetast. De klachten zijn aspecifiek. Ook hierbij kunnen pijnklachten ontstaan, zogenaamd dysurie. Bij patiënten gekend met diepe infiltratie in de blaas kent tot 70% dysurie. Andere symptomen zijn frequente mictie, valse aandrang en blaasspasmen. Daarnaast kan endometriose van de blaas zich ook uiten als recidiverende urineweginfecties, de urineculturen blijven hierbij negatief. Zelden zal er sprake zijn van hematurie, gezien doorbraak door de mucosa weinig voorkomt.

Alle klachten kunnen tijdens de menses meer uitgesproken aanwezig zijn.

 

Diagnostiek

Er zijn meestal verschillende sites tegelijk aangetast. Anamnese en klinisch onderzoek zijn richtinggevend voor de diagnose. Bij het fysisch onderzoek wordt mobiliteit van de organen in het kleine bekken geëvalueerd, evenals de geassocieerde pijn. Nodules kunnen worden gepalpeerd, bijvoorbeeld ter hoogte van de Douglasholte. Indien er klachten van hematurie zijn, kan een urinestaal uitsluitsel geven. Bij de echografie van het kleine bekken kunnen nodules worden gevisualiseerd, evenals de hydronefrose bij ernstige endometriose van de ureter. Bij deze laatste kan een intraveneuze pyelografie (IVP) worden uitgevoerd om de obstructie in beeld te brengen. Een cystoscopie is aangewezen bij hematurie of wanneer men verdenking heeft van letsels ter hoogte van de blaas. Hierbij kunnen de typische blauwe, verheven letsels gezien worden. Een MRI-scan kan worden uitgevoerd om de uitgebreidheid van invasie na te gaan, bijvoordbeeld in een preoperatieve setting. Figuur 1 Beelden MRI en echografie van endometriosenodule ter hoogte van het blaasdak. NB bij deze patiënte eveneens nodule in de buikwand. Endometriose is een histologische diagnose. Een biopt tijdens een cystoscopie of laparoscopie kan dan ook de diagnose bevestigen.

 

Beelden MRI en echografie van endometriosenodule ter hoogte van het blaasdak. Bij deze patiënt eveneens nodule in de buikwand:

 

endometriose MRI blaas
Endometriose MRI blaas

 

endometriose nodule echo
Endometriose nodule echo

 

 

Behandeling

Indien endometriose minimaal en asymptomatisch is kan vaak een afwachtend beleid worden aangehouden. Bij klachten, of toenemende last kan men als eerste stap starten met medicamenteuze behandeling. Naast klassieke pijnstilling kan men hormonale therapie opstarten. Dit kan zowel met een klassieke anticonceptiepil of met een progesteron only preparaat. Bij uitgebreide en bioptisch bewezen endometriose kan een GNRH agonist worden overwogen. In het geval van ureterobstructie door endometriose is medicamenteuze therapie tegenaangewezen gezien het beperkte effect op de reeds bestaande fibrosering.

 

Chirurgische sanering is aangewezen bij uitgebreide/invasieve endometriose. Het type van ingreep zal afhangen van de klachten, uitgebreidheid en mogelijke kinderwens. Preferentieel wordt een laparoscopische ingreep uitgevoerd. In geval van endometriose ter hoogte van de ureter zijn er de opties om een ureterolyse, een ureteroneocystostomie of een ureterectomie met end-to-end anastomose uit te voeren. Gezien de lage prevalentie is het onmogelijk om hierover RCT uit te voeren. De meest conservatieve vorm, ureterolyse, geeft gunstige resultaten waardoor deze als primaire aanpak geldt.

 

Conclusie

De prevelantie van endometriose ter hoogte van de urinewegen is laag maar vermoedelijk een onderschatting omwille van het vaak asymptomatisch verloop. Differentiaal diagnotisch is het van belang deze diagnose in het achterhoofd te houden bij aanhoudende, aspecifieke (pijn)klachten. Klinisch onderzoek samen met echografie zijn de eerste stap naar diagnose. De vorm van behandeling zal afhangen per casuistiek. Multidisciplinaire aanpak bij uitgebreide vormen is sterk aangewezen.

 

 

Door Marlies De Blaere van de Vrouwenkliniek UZ Gent