Een urineweginfectie is bij volwassen vrouwen een zeer frequente aandoening. De prevalentie ligt tussen 2 à 5% en stijgt met de leeftijd. De typische symptomen van een urineweginfectie zijn pijnlijke urinelozing, veelvuldig plassen en urgente aandrang om te plassen. In de eerste lijn wordt de diagnose meestal gesteld op basis van die typische urinaire symptomen, al dan niet aangevuld met het opsporen van leucocytenesterase en nitriet in de urine door middel van dipsticktesten. Een urinekweek is meestal niet nodig.

 

In wetenschappelijk onderzoek wordt een urinekweek nog altijd beschouwd als de gouden standaard om bij patiënten met urinaire klachten een infectie aan te tonen.

 

Bij volwassen vrouwen met typische klachten wordt slechts bij 60-80% een positieve kweek gevonden. Dit wil zeggen dat in deze studies steevast 1/3 van de vrouwen met nochtans een typisch klinisch beeld van een urineweginfectie een negatieve kweek heeft. Gedurende de afgelopen decennia werd de literatuur dan ook gedomineerd door de vraag wat deze vrouwen dan wel hebben.

 

Tegelijk met het invoeren van het Kass criterium als voorwaarde om te mogen spreken van een significante bacteriurie, werd dit bijna onmiddellijk in vraag gesteld. Doorheen de voorbije decennia pleitten veel auteurs voor een verlaging van deze historische afkapwaarde voor het aantal bacteriën in een urinestaal. De toepassing van deze lagere afkapwaarde kon maar voor een klein deel van de symptomatische vrouwen met een negatieve kweek een verklaring bieden. Verschillende hypothesen zijn sindsdien de revue gepasseerd. Het is een gegeven dat de routine microbiologische testen niet alle bacteriën kunnen detecteren die mogelijks verantwoordelijk kunnen zijn voor klachten. Ook seksueel overdraagbare kiemen zoals Chlamydia kunnen gelijkaardige klachten geven. Het is ook bekend dat sommige E. colistammen intracellulair kunnen resideren en op die manier wel inflammatie kunnen geven maar uiteindelijk met een kweek niet teruggevonden worden in de urine. Ten slotte heeft men verschillende nieuwe uropathogenen zoals Actinobaculum schaalii en Aerococcus urinae ontdekt die echter moeilijk te kweken zijn.

 

Geen van deze hypothesen bleek een afdoende verklaring te bieden voor deze groep symptomatische vrouwen met een negatieve kweek. Op de koop toe bewezen Richards et al dat deze groep toch vlugger genezen was met een behandeling met antibiotica.

 

Alhoewel bovenstaande elementen niet bewijzend zijn gingen we uit van de hypothese dat vrouwen met typische symptomen toch een infectie hebben.

 

In 2015 deden we een onderzoek met een qPCR test voor E. coli bij 220 vrouwen met typische urinaire klachten en bij 86 gezonde vrouwelijke vrijwilligers zonder symptomen.

 

Bij de symptomatische groep was de qPCR test positief bij 96% van de urinestalen tegenover een positieve kweek bij 80% van de stalen (cut-off >10³ cfu/ml). Bij de vrouwen zonder urinaire klachten bleef deze qPCR test nagenoeg negatief, op het normale percentage asymptomatische bacteriurie na, dat gewoonlijk gevonden wordt met een kweek (10%).

 

Met onze studie kunnen we voor het eerst een consistente verklaring van een mogelijke E. coliinfectie geven voor de klachten bij vrouwen met een negatieve kweek.

 

In ieder geval lijken de resultaten een ondersteuning te bieden voor de aanbeveling in klinische richtlijnen om bij volwassen vrouwen met typische urinaire klachten de diagnose van een cystitis aan te nemen zonder verder onderzoek.

 

We moeten evenwel twee belangrijke opmerkingen in gedachte houden. Ten eerste betreft het de resultaten van slechts één onderzoek dat zeker nog bevestiging vraagt. Ten tweede gaat het duidelijk over patiënten met het vermoeden van een ongecompliceerde urineweginfectie, met name, een lage urineweginfectie bij niet zwangere volwassen vrouwen zonder comorbiditeit.

 

De vraag stelt zich dan ook of we deze resultaten kunnen extrapoleren naar ander groepen van patiënten.

 

Een bijzondere groep patiënten zijn residenten in de woon en zorg centra (WZC). De klachten van een urineweginfectie zijn bij deze populatie niet altijd zo duidelijk. Door cognitieve achteruitgang kunnen sommige patiënten hun klachten ook minder uiten. Nochtans is het bij deze groep belangrijk om een urineweginfectie niet te missen vanwege de grotere kans op een gecompliceerd verloop. Dat maakt dat artsen een urineweginfectie als één van de mogelijke differentiaal diagnosen weerhouden bij patiënten met atypische klachten zoals algemene achteruitgang en cognitieve deterioratie. Historisch is het artsen ook aangeleerd dan een urinekweek te laten uitvoeren om een urineweginfectie aan te tonen of uit te sluiten. Er schuilt echter een grote valkuil in deze manier van werken. Het percentage patiënten met asymptomatische bacteriurie kan bij vrouwelijke residenten oplopen tot 30 à 50%. Als dan een urinekweek uitgevoerd wordt is er een grote kans op een positief resultaat zonder dat daarmee een actieve infectie is aangetoond.

 

Dit stelt de arts bij residenten van een WZC voor een groot dilemma. Niet alleen geven vals positive resultaten aanleiding tot onnodige antibioticatherapie met soms zware bijwerkingen, maar ze kunnen ook de aandacht afleiden van andere oorzaken van de klachten, zoals een infectie elders in het lichaam of een medicamenteuze bijwerking. Anderzijds willen artsen ook geen infectie missen bij deze fragiele populatie. Om dit probleem te omzeilen zijn er in de literatuur strikte criteria geformuleerd zoals de McGeer en later de gemodificeerde McGeer criteria. Maar spijts deze pogingen is het ondubbelzinnig aantonen van een urineweginfectie bij ouderen in het rusthuis alsnog niet mogelijk. Nieuwe onderzoekspistes focussen op virulentie kenmerken van de coliforme bacteriën die mogelijks kunnen verschillen tussen stammen die verantwoordelijk zijn voor asymptomatische bacteriurie en stammen die ernstige infecties kunnen veroorzaken. Maar meer en meer zijn onderzoekers ervan overtuigd dat een deel van de verklaring moet gezocht worden in gastheerfactoren, meer bepaald dan de immunologische respons van de patiënt.

 

 

Door Stefan Heytens