Door Stéphanie Hollebosch en Prof. Dr. Piet Hoebeke

 

De vraag omtrent de normale penis stelt zich regelmatig, zowel in de klinische setting als in de dagdagelijkse praktijk. Vele mannen hebben een eigen idee ontwikkeld over de ideale grootte en het uitzicht van de penis en dit geïnspireerd door wat men kan zien in vlot toegankelijke pornografie en op basis van ‘small talk’. 2 Voor vele mannen betekent de grootte van de penis een belangrijk teken van mannelijkheid. 4 Deze overdreven aandacht voor de grootte van de penis heeft als nefast effect dat sommige mannen bezorgd zijn omtrent de grootte van hun penis. Dit wordt gedefinieerd onder de noemer ‘small penis anxiety’ (SPA) of ‘small penis syndrome’. Indien deze bezorgdheid overgaat in preoccupatie, kan de man gediagnosticeerd worden met ‘body dysmorphic disorder’ (BDD) of penile dysmorphic disorder (PDD). 1, 10

 

De meeste mannen die komen raadplegen wegens een bezorgdheid over hun peniele lengte, hebben een normale penis. De vraag stelt zich dus wanneer men spreekt over een normale penis en wanneer een penis echt afwijkend is. In wat volgt, hebben wij het over de anatomie van de penis, enkele gegevens over normale peniele dimensies, enkele pathologische varianten en hoe vrouwen denken over de normale penis.

 

Structurele anatomie en functie van de normale penis

De penis bestaat uit twee sponsachtige corpora cavernosa aan de dorsale zijde en één enkel corpus spongiosum, waardoor de urethra loopt, aan de ventrale zijde. Het proximale uiteinde van de corpora cavernosa, meer bepaald het crus, is verbonden met het os pubis en het distale uiteinde met de glans penis, dewelke op zijn beurt een expansie is van het distale corpus spongiosum. Het proximale deel van het corpus spongiosum is de bulbus. Deze drie corpora kennen een belangrijke, onderlinge communicatie door middel van een vasculair netwerk en zijn omgeven door een oppervlakkige dartos fascia en een diepe Buck’s fascia. Daarnaast krijgt de penis signalen van hogerop via vertakkingen van de N. Pudendus. De lymfedrainage wordt verzekerd door een belangrijk lymfatisch netwerk. 8, 9

 

De functie van de penis is tweeledig. In eerste instantie staat hij in voor de afvloei van urine via de urethra. Daarnaast is de penis ook noodzakelijk voor de geslachtsgemeenschap; de stijve penis wordt gebruikt voor vaginale penetratie. De glans penis is zeer gevoelig en speelt een belangrijke rol bij het opwekken van een orgasme. Deze laatste brengt op zijn beurt de ejaculatie op gang, dewelke eveneens via de urethra verloopt. 7

 

Doorsnede van de penis

 

Peniele aspecten: grootte (lengte, omtrek) en meatus (vorm, positie)

 

Peniele grootte (lengte, omtrek)

De penis varieert in lengte en omtrek naargelang de toestand waarin hij zich bevindt. Voor de lengtemeting van de penis in slappe en erectiele toestand wordt de afstand bepaald tussen de pubo-peniele junctie en de tip van de glans, specifiek de meatus, op de dorsale zijde van de penis. Hierbij dient het pre-pubische vet richting het os pubis geduwd te worden. Voor de lengtemeting in de gestrekte rusttoestand wordt dezelfde methode toegepast, terwijl de penis maximaal gestrekt wordt. In de klinische setting is het ongepast de lengte in erectie te bepalen. 1, 10 De gestrekte, peniele lengte wordt dan ook beschouwd als een excellente schatting en bovendien een bruikbare surrogaat van de erectiele lengte. 1, 3, 10 Alternatief kan men door middel van een app of foto’s van de penis in erectie met een referentie, zoals een geldstuk, de lengte meten.

 

Om de omtrek te meten wordt de voorkeur gegeven aan een meetplaats ter hoogte van de basis of het midden van de penisschacht.

 

Er is heel wat bias mogelijk bij meting van de peniele grootte. Een eerste belangrijke factor die onbetrouwbaarheid mogelijk in de hand werkt, is zelfmeting. Daarnaast bepalen ook de kamertemperatuur, het niveau van opwinding en recent voorafgaande ejaculaties mee de peniele dimensies op het moment van de meting. De invloed van deze factoren op de peniele grootte wordt hier verder buiten beschouwing gelaten. 1

 

Nomogram peniele lengteDe gemiddelde waarden wereldwijd, voor wat betreft de lengte en omtrek, bij mannen ouder dan 17 jaar in afwezigheid van een congenitale of verworven, peniele abnormaliteit en bovendien zonder klachten van erectiele dysfunctie of een te kleine penis, worden weergegeven in nomogrammen. Eén nomogram (fig. 3) toont de percentielverdeling omtrent de peniele lengte. Een andere nomogram (fig. 4) toont de percentielverdeling van de peniele omtrek. De gemiddelde penislengte in slappe toestand bedraagt 9,16 cm (standaarddeviatie (SD) = 1,57 cm), in gestrekte rusttoestand 13,24 cm (SD = 1,89 cm) en bij erectie 13,12 cm (SD = 1,66 cm). De gemiddelde omtrek bedraagt 9,31 cm (SD = 0,90 cm) in rusttoestand en 11,66 cm (SD = 1,10 cm) tijdens erectie (tab. 1). Belangrijk hierbij op te merken, is dat deze gemiddelde waarden gebaseerd zijn op een meta-analyse, op basis van een groot aantal studies bij Europeanen en slechts in mindere mate bij de zwarte en Aziatische populatie. 1

 

 

Nomogram peniele omtrekVerder is het van belang een onderscheid te maken tussen gemiddelde waarden en het aspect normaal. Mannen die in rusttoestand een penis hebben, die kleiner is dan het gemiddelde of in het andere geval, die bij erectie een penis hebben, die groter is dan het gemiddelde, zijn perfect normaal. 2 Maar voor sommigen is normaal niet voldoende. Meestal is het foutieve idee omtrent de perfecte grootte, in combinatie met emotionele connotaties, het gevolg van een eerder gebeuren. Zij kunnen in geen geval gerustgesteld worden. 3 Deze mannen lijden, ondanks de aanwezigheid van een normale penis, aan ‘small penis anxiety’ (SPA) en in geval van preoccupatie of enorme distress, dewelke gepaard gaat met schaamte, aan ‘penile dysmorphic disorder’ (PDD). Het zijn vaak deze mannen die komen aankloppen voor een peniele augmentatie. Daarentegen wordt PDD niet beschouwd als een indicatie voor deze ingreep, daar deze mannen een onrealistische verwachting hebben omtrent de toename in penisgrootte na dergelijke augmentatie. Niettegenstaande dat een lengtetoename van 1,0 cm (SD = 1,1 cm) kan bereikt worden, is slechts 27 % van de patiënten met PDD tevreden na de ingreep. Zij worden dan ook eerder geadviseerd om gespecialiseerde psychologische hulp te zoeken. Van belang hierbij is dat men slechts over bovenstaande ziektebeelden kan spreken indien niet aan de criteria van een micropenis voldaan is. 4, 10 (infra: varianten op de normale penis)   

 

 

Tab. 1 Gemiddelde waarden (incl. standaarddeviatie (SD)) peniele lengte en omtrek in rusttoestand, gestrekte toestand en erectiele positie

Tabel Penis

 

Niet zelden heeft men het ook over raciale variabiliteit voor wat betreft de peniele grootte. Omtrent dit onderwerp zijn weinig studies beschikbaar. Er wordt gesuggereerd dat, voor zowel de peniele lengte als de omtrek, de Negroïde populatie de koploper is, gevolgd door een intermediaire grootte bij het Kaukasische ras. De kleinste lengte en omtrek worden aangetroffen in de Mongoloïde populatie. 1

 

Vorm en positie van de meatus
Bij de normale penis bevindt de meatus externus urethrae, dewelke zich presenteert als een verticale spleet of opening, zich op de top van de glans. 5

 

 

Varianten op de normale penis: hypo-/epispadias, kromstand, micropenis

Hypospadias is één van de meest voorkomende congenitale, peniele malformaties. Deze afwijking kent een incidentie van 1/300 à 1/200. Klinisch bevindt de meatus zich niet op de top van de glans, maar ergens op het verloop van de ventrale zijde van de penis, eventueel mogelijk tot in het perineum. 5, 7

 

In 50 tot 80 % van de gevallen gaat het om een distale hypospadias, waarbij de meatus zich distaal bevindt, maar wel proximaal van de normale uitmondingsplaats. 6, 7 De meatus bevindt zich dan glandulair of (sub)coronair. De urethrale meatus kan, naast distaal, ook peniel of penoscrotaal gelegen zijn. Bij hypospadias is de glans penis aanwezig maar deze bevat meestal een diepe groeve in zijn ventraal gedeelte. 7 Meestal is ook het preputium gespleten en in veel gevallen is hypospadias geassocieerd met een aangeboren ventrale kromming van de penis. Na reconstructieve heelkunde van de urethra en de corpora kunnen de meeste van deze penissen als normaal beschouwd worden. 5

 

Varianten van hypospadias: A. Glandulaire meatus, B/C. Distale hypospadias, D. Midpeniele hypospadias, E. Scrotale hypospadias, F. Perineale hypospadias
Varianten van hypospadias: A. Glandulaire meatus, B/C. Distale hypospadias, D. Midpeniele hypospadias, E. Scrotale hypospadias, F. Perineale hypospadias

Echter bij ernstige hypospadias is de gemiddelde lengte korter dan bij een referentiepopulatie.

 

Epispadias is een zeer zeldzame peniele afwijking, dewelke voorkomt bij 1/100 000 jongens. De urethra mondt uit op de dorsale zijde van de penis. Ook hier kan na heelkunde van de meatus de penis als normaal beschouwd worden. 7

 

Echter is bij epispadias de peniele lengte korter dan de referentiepopulatie en is er ook kans op belangrijke continentieproblemen op basis van blaas- en sfincterproblemen.

 

Peniele kromstand, dewelke vooral duidelijk zichtbaar is bij erectie, kan congenitaal of verworven zijn. Indien aangeboren, kan deze curvatuur al dan niet bestaan in combinatie met bovenstaande urethra-afwijkingen, nl. hypo- of epispadias. Vaak gaat het om een asymmetrie van de corpora cavernosa. De verworven vorm ontstaat als gevolg van een penisfractuur of de ziekte van Peyronie. Slechts bij een kromming van meer van 25 graden wordt deze als functioneel belemmerend beschouwd. 7

 

Ook de micropenis behoort tot de groep van pathologische varianten. Een micropenis wordt slechts gedefinieerd bij een penislengte kleiner dan 2,5 SD’s onder het gemiddelde. Dit komt overeen met een slappe penis, dewelke kleiner is dan 5,2 cm. Bij de gestrekte, peniele lengte wordt 8,5 cm als bovengrens gedefinieerd. 1, 9 Ook deze mannen leggen hun oor wel eens te luisteren bij de uroloog voor een peniele augmentatie. In geval van een micropenis kan een toename in lengte bereikt worden van 1,5 cm. De patiëntentevredenheid ligt bovendien een stuk hoger dan bij mannen met PDD, meer bepaald 60 %. 10

 

 

En wat denken de vrouwen…?

Algemeen stelt men dat de volgende variabelen de perceptie van de penis door vrouwen positief beïnvloeden: hoe hoger haar leeftijd, hoe hoger de mate van seksuele interesse en ervaring en hoe groter het aantal seksuele partners die een vrouw tijdens haar leven heeft gehad, hoe normaler ze de penis evalueert. Bovendien wordt die waarneming beïnvloed door het belang dat ze hecht aan de eigenschappen van de penis, zoals penisgrootte of algemeen voorkomen. 5

 

Vrouwen beschouwen het algemeen voorkomen van de penis als de belangrijkste factor. Individuele, peniele aspecten zijn minder van belang; de vorm en de positie van de meatus zijn het minst relevant. 5 Vrouwen tillen ook minder zwaar aan de grootte van de penis dan mannen. 4 Het merendeel vindt dit aspect zelfs onbelangrijk. 5 85 % van de vrouwen is tevreden met de penis van hun partner, in tegenstelling tot de mannen zelf. Slechts 55 % is tevreden over zijn penis. De resterende 45 % wilt liever een grotere penis. 4

 

 

Conclusie

Kortom de normale penis kent een zeer grote spreiding qua grootte, zowel op vlak van lengte als omtrek. Het gemiddelde bevindt zich exact in het midden van deze normale spreiding. Ondanks deze wetenschappelijke cijfers zijn er veel mannen die denken dat ze een te kleine penis hebben, terwijl het merendeel van de vrouwelijke populatie net tevreden is met de grootte van de penis van hun partner. Bovendien vinden zij het algemeen voorkomen belangrijker dan afzonderlijke, peniele eigenschappen, zoals de penisgrootte en de vorm en positie van de meatus.
Overigens zijn er heel wat pathologische varianten waarbij met reconstructieve heelkunde een normale penis kan worden bereikt.

 

 

 

urobel logo

 

 

Referenties

1 Veale D, Miles S, Bramley S, Muir G, Hodsoll J. Am i normal? A systematic review and construction of nomograms for flaccid and erect penis lenght and circumference in up to 15 521 men. BJU International 2015; 115: 978-986.

2 https://www.seksualiteit.be/seks/lichaam/de-grootte-van-de-penis

3 Hegarty P. Editorial: when normal is not enough. BJU International 2015.

4 Veale D, Miles S, Read J, Troglia A, Carmona L, Fiorito C. Phenomenology of men with body dysmorphic disorder concerning penis size compared to men anxious about their penis size and to men without concerns: A cohort study. Body Image 2015; 13: 53-61.

5 Ruppen-Greeff NK, Weber DM, Gobet R, Landolt MA. What is a good looking penis? How women rate the penile appearance of men with surgically corrected hypospadias. The Journal of Sexual Medicine 2015; 12 (8): 1737-1745.

6 https://www.urologyhealth.org/urologic-conditions/hypospadias

7 Hoebeke P & Michielsen D. Urologie 2015. 217p.

8 Kwangsung P. Penis anatomy. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

9 Ellsworth P, Gest T. Penis anatomy. Medscape; 2017

10 Li CY1, Kayes O, Kell PD, Christopher N, Minhas S, Ralph DJ. Penile suspensory ligament division for penile augmentation: indications and results. European Urology 2006; 49(4): 729-33.

11 Hoofdfoto: Peniele kromstand t.g.v. de ziekte van Peyronie. Lizza E, David Kim E. Peyronie Disease. Medscape; 2017

12 Foto varianten van hypospadias: Drutz JE, Duryea TK, Torchia MM. The pediatric physical examination: The perineum. UpToDate; 2018