REEKS: EFFECTEN VAN DE ZESDE STAATSHERVORMING

 

De perceptie dat de zesde staatshervorming niet echt veel veranderd heeft voor de ziekenhuizen, is pure schijn. Zeker met de op til zijnde netwerken komt er heel wat op losse schroeven te staan. Dat er in dit artikel heel wat vraagtekens staan, heeft in eerste instantie te maken met het feitelijk juridisch en financieel vacuüm tijdens de lopende overgangsperiode van federaal naar de gemeenschappen. Bovendien is de verwevenheid tussen beide vakdomeinen zo groot, dat Actual Care opteerde voor een (tweedelig) dubbelinterview. Aan tafel zitten Heidi Diet, bedrijfsjuriste Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis Aalst, en Ludo Splingaer, financieel-administratief directeur AZ Klina Brasschaat. Voor alle duidelijkheid: beiden spreken in eigen naam.

 

De zesde staatshervorming heeft ervoor gezorgd dat:

  • de gemeenschappen die reeds bevoegd waren voor planning (deels) en erkenning van ziekenhuizen, nu ook bevoegd zijn voor (de hele) planning en erkenningsnormen; de programmatie blijft een federale bevoegdheid.
  • de ziekenhuisfinanciering vooral inzake infrastructuurkwesties grondig wordt gewijzigd (overheveling naar de gemeenschappen).
  • geïsoleerde G- en SP-diensten overgaan naar Vlaanderen, hun ziekenhuisstatuut verliezen en uit de federale ziekenhuiswet verdwijnen.

 

De normering is Vlaams geworden, de planning is het nu helemaal: hoeveel verschil maakt dat in de praktijk?

Ludo Splingaer: “Er is heel veel veranderd, alleen al wat het financieel onderdeel betreft. Vlaamse ziekenhuizen hebben massaal geanticipeerd op die zesde staatshervorming met nog veel bouwwerken uit te voeren. Die bevoegdheidsoverdracht is er geweest vanaf 1 juli 2014, maar in de feiten voelen we daar nog niks van, omdat het budget financiële middelen, de belangrijkste financieringsbron naast de artsenhonoraria, nog altijd federaal is; en federaal doet dat nu in opdracht van de gemeenschappen tot 2016. Vanaf 1 januari 2016 wordt dit de volledige bevoegdheid van de Vlaamse Gemeenschap. We verwachten – of we voelen het toch zo aan – dat er een luwte komt inzake nieuwe grote investeringsprojecten. Omdat bij de staatshervorming de geldmassa die overgedragen wordt vanuit federaal naar Vlaanderen, eigenlijk niet volstaat is om alle actuele behoeften te dekken. Maar door dat anticiperen heeft de staatshervorming al de facto een rol gespeeld in vele beleidsbeslissingen.”

Heidi Diet: “Die staatshervorming heeft er ook voor gezorgd dat we met drie wetgevingen geconfronteerd worden, dat iedere gemeenschap zijn eigen normenkader mag gaan uitwerken en dat de gemeenschappen dan nog een keer bilaterale akkoorden mogen sluiten met de federale overheid inzake programmatie. Dat zorgt voor verschuivingen en geeft ook verstoringen in België in zijn geheel qua planning en qua programmatie van zaken. Dat zal waarschijnlijk ook aanleiding geven tot taalgrensoverschrijdende initiatieven van ziekenhuizen om bepaalde apparatuur toch in hun ziekenhuis of hun netwerk te krijgen.”

 

Kunt u die netwerksituatie wat nader verklaren?

Heidi Diet: “Half augustus is er in het Belgisch Staatsblad een verklaring verschenen van alle betrokken ministers, zowel federaal als van de gemeenschappen en gewesten. Daarin nemen ze een gezamenlijk standpunt in rond de nieuwe rol die de ziekenhuizen moeten opnemen in het zorglandschap, en laten zij weten welke evoluties zij zien van nu tot 2025. Het is overduidelijk dat de verschillende bestuursniveaus willen dat ziekenhuizen samenwerken in een netwerkformule zodat overheidsmiddelen efficiënter worden ingezet, hoogtechnologische zorg meer wordt geconcentreerd en dit uiteindelijk de kwaliteit van de zorg voor de patiënt ten goede komt. Ziekenhuizen zijn vrij om te bepalen hoe ze een voorgenomen samenwerking formaliseren en met wie ze dat doen. De bedoeling van de minister is om de erkenningen op niveau van het netwerk te krijgen, de financiering ook. Die netwerken worden zodoende eigenlijk de nieuwe virtuele ziekenhuizen. Een netwerk zal uit verschillende ziekenhuizen bestaan en eigen erkenningen en financieringen hebben. De rechtsvorm die het best past bij de samenwerking die ziekenhuizen voor ogen hebben, zal afhangen van de omvang van deze samenwerking, de duur, de mate van governance-autonomie van het netwerk ten aanzien van de bestaande structuren en welke financiële middelen worden gedeeld. Bij de uitwerking en vormgeving hiervan botsen we op het huidig bestaand wetgevend kader, dat geschreven is vanuit het concept van individueel autonome ziekenhuizen. Er zijn dus nog wel wat vragen, en alvast heel wat juridische uitdagingen. “

Ludo Splingaer: “De financiering nu gebeurt per erkenningsnummer van een ziekenhuis en niet op het niveau van een netwerk. Je zal bijna onvermijdelijk tegenstrijdige situaties krijgen: het is mogelijk dat de erkenning op het netwerkniveau zit, maar de financieringen niet, en dan zullen er moeten afspraken worden gemaakt wie al dan niet welk stukje van de financiering aan dat netwerk geeft. Verwacht kan worden dat de financiering van de bestaande ziekenhuizen geleidelijk aan veel minder body krijgt. Hoe die er precies zal gaan uitzien, is momenteel verre van duidelijk. Het ontbreken van juridische teksten tijdens deze overgangsperiode geeft intussen vooral een pak onzekere factoren bij het opmaken van de ziekenhuisbegrotingen voor 2016-2017.”

 

Dat maakt de situatie er zeker niet transparanter op.

Ludo Splingaer: “Bovendien zullen er verschillende soorten netwerken zijn. Een ziekenhuis zal pakweg – ik geef alleen een theoretisch voorbeeld – kunnen toetreden voor nierdialyse tot netwerk 1, voor radiotherapie bijvoorbeeld tot netwerk 2 en voor hepatobiliaire chirurgie tot netwerk 3. Een ziekenhuis kan m.a.w. participeren in diverse netwerken. Het transparant beheren van de financiële stromen in deze netwerken en onderliggende ziekenhuizen (en andere zorgaanbieders) wordt heel complex, zelfs indien de huidige financiering wordt vereenvoudigd.”

Heidi Diet: “Ook het uitwerken van de governancestructuur (de interne regels en relaties van en in deze netwerken) is een boeiend project. Er worden ons ook vragen gesteld naar de statuten die artsen in het netwerk zullen hebben. Ziekenhuisartsen zijn vaak nog exclusief in één ziekenhuis werkzaam. Met de groei van netwerken zullen ze mobieler moeten zijn en in verschillende ziekenhuizen werken. Bij de opstart van het netwerk zullen ze hun vaste standplaats wel behouden en toegelaten geneesheer worden in functie van activiteiten in andere ziekenhuizen van het netwerk. Daardoor gaan ze ook stemrechten krijgen in die Medische Raden. Er bestaan daar heel wat onzekerheden. Verwacht kan worden dat op termijn meer artsen aangeworven zullen worden door het netwerk, waardoor al die statuten nog ingewikkelder dreigen te worden. Er komt ook daar best een aangepast wetgevend kader.”

Ludo Splingaer: “Naast de artsencomponent – wat zal de rechtsverhouding zijn tussen de artsen en tussen het netwerk en het ziekenhuis? – is er ook het personeel. Nu zit dat allemaal ingebed in de ziekenhuizen, maar straks? Zullen de ziekenhuizen die bepaalde personen detacheren naar die netwerken? Of gaan die netwerken rechtspersoonlijkheid krijgen en zelf beginnen personeel aan te werven? Zal dat dan nog onder hetzelfde paritair comité vallen? Enzovoort. Er zijn heel wat vragen waarvoor het voorlopig nog koffiedik kijken is.”

Heidi Diet: “Ander groot vraagteken: ieder ziekenhuis heeft verplicht een Medische Raad en een hoofdgeneesheer. De Medische Raad heeft belangrijke adviserende bevoegdheden. Wie zal welke bevoegdheid uitoefenen binnen de netwerkstructuren? Waar zal welke financiële en algemene regeling gelden? Wie zal een medical audit kunnen uitvoeren?”

Ludo Splingaer: “De artsennomenclatuur is heel divers: een nefroloog verdient bijvoorbeeld veel meer dan een dermatoloog. Nu, een nefroloog heeft veel investeringen nodig in machines, een dermatoloog weinig. Maar elk ziekenhuis heeft zo een aantal eigen ‘sui generis’ financiële afspraken met zijn artsen. Nu wordt dat doorkruist door een netwerk, maar zal dat netwerk aanvaarden dat er verschillende inkomstenstromen zijn, dat dezelfde prestatie in ziekenhuis 1 anders wordt vergoed dan in ziekenhuis 2…? Dat zal leiden tot zware negotiaties over de vraag of het uiteindelijk afhoudingspercentage naar het netwerk gaat of naar het ziekenhuis ? En wie zal investeringen doen in de zware medische apparatuur: zal dat het netwerk zijn of toch niet? Nog één van die issues. In de netwerkfilosofie moet je bepaalde pathologiëen gaan concentreren omwille van schaalvoordelen, kwaliteit, voldoende routine, enz., maar dat zal ook één van de uitdagingen zijn: kan de netwerkstructuur ook dienen om een betere regionale spreiding te krijgen van bepaalde basis- en gespecialiseerde diensten voor een toegankelijkere zorg? In welke mate gaat men de individuele ziekenhuisbelangen kunnen overstijgen om op netwerkniveau te kijken naar de best gespreide zorgen…? Zowel juridisch als financieel zijn er heel wat punten op te lossen.”