Hoe worden grote zorgorganisaties in de toekomst belast wanneer ze ook commerciële activiteiten hebben? Hoe kan thuisverpleging transparanter worden gefinancierd? En hoe kan toekomstige zorg in rusthuizen worden betaald? Op het Finance & Care-seminarie van ZorgAnders kwamen drie experten spreken over hoe die belangrijke uitdagingen op gebied van financiering het beste worden aangepakt.
 

Zorgorganisaties staan voor een aantal uitdagingen in de toekomst, en een aantal daarvan lopen hand in hand met discussies over hoe de sector in de toekomst zal worden gefinancierd. Op het recente Finance & Care-seminarie van mediahuis ZorgAnders werden daarvan een paar met naam genoemd: er werd ingegaan op de nieuwe wetgeving op belasting van vzw’s, er kwamen een aantal voorstellen op tafel voor een nieuw financieringsmodel in de thuiszorg, en de financiering van woonzorgcentra werd aangekaart. Tientallen leidinggevenden uit de zorgsector kwamen voor het seminarie naar het Gentse Planet BC-bedrijvenpark afgezakt.
Niet zo verwonderlijk, want het zijn topics die de zorgsector momenteel erg in de greep houden. “Je kunt een visie over de financiering van zorg niet loskoppelen van een visie op gebied van kwaliteit”, zei Johan De Muynck, Algemeen Directeur bij Zorgbedrijf Antwerpen. “De twee lopen erg in elkaar over.”
 

Mia De Caluwé, Directeur Zorgkwaliteit en Innovatie bij het Wit-Gele Kruis Oost-Vlaanderen, ziet in de vergrote aandacht voor financiering in de sector echter ook een reactie op een acute nood. “De afgelopen vijf jaar is er een grotere nood opgedoken, onder meer door het feit dat er meer aandacht is voor chronisch zieken. Daardoor is de nood aan een nieuwe financiering meer tot uiting gekomen.”
 

De nieuwe belastingswetgeving voor vzw’s
Voor ziekenhuisnetwerken, die vaak onder een vzw als koepelorganisatie opereren, komt er de komende jaren bijvoorbeeld een heikele oefening aan: onder welk stelsel zullen ze opereren? Een hervorming van de vennootschapswetgeving die eraan komt zorgt er namelijk voor dat bepaalde van die vzw’s niet langer onder het stelsel van de rechtspersonenbelasting zullen worden gerekend, maar net als bijvoorbeeld bvba’s en nv’s een vennootschapsbelasting zullen moeten betalen. Het cruciale element daarin wordt de vraag hoe ‘commercieel’ van aard de activiteiten van de organisatie zijn. “Er is heel veel onduidelijkheid”, zegt Ken Lioen, Local Partner Tax bij internationaal advocatenbureau NautaDutilh. “Die is er eigenlijk ook altijd geweest: de tweedeling tussen vennootschapsbelasting en rechtspersonenbelasting heeft altijd al bestaan. Het is moeilijk om de impact hiervan te voorspellen. Ik denk ook niet dat zorgorganisaties momenteel al goed beseffen wat er op hen af komt, en dat is niet verwonderlijk: het is momenteel niet eens duidelijk wanneer de nieuwe regeling effectief zal worden doorgevoerd. Er zijn veel entiteiten die de rechtspersonenbelasting willen toepassen: het spreekt voor zich waarom. Maar de onduidelijkheid is voor niemand goed. Er moet even worden nagedacht over de vraag of dit stelsel
 

Probleem: Vanaf binnenkort worden vzw’s op dezelfde manier behandeld en belast als een onderneming, via een wetsontwerp dat begin volgend jaar zal worden omgezet in wetgeving. Wanneer de wet ‘erdoor’ komt, ergens in van 2019, heeft dat een paar fiscale en juridische implicaties voor zorgorganisaties die als vzw opereren. Het wordt vooral belangrijk om te zien onder welk stelsel die organisatie zullen vallen: dat van de rechtspersonenbelasting of dat van de vennootschapsbelasting. De fiscale impact van onder welke van die twee uw organisatie valt kan groot zijn.
 

Oplossing: “De kern van de discussie worden de commerciële activiteiten van de vzw. Wanneer die de overhand neemt, wordt de hele organisatie onderworpen aan de vennootschapsbelasting. Er kan in dat geval zelfs over worden nagedacht om die commerciële activiteit af te splitsen zodat niet de hele organisatie wordt meegesleurd naar dat minder gunstige belastingsstelsel. Wat is het verschil? De meeste vzw’s passen momenteel het stelsel van de rechtspersonenbelasting toe omdat de basis daar beperkt is: een vzw is niet belastbaar over zijn hele bron van inkomsten. Bovendien is de rechtspersonenbelasting lager: ze ligt, afhankelijk van welke elementen er worden belast, tussen de 16,5 en 33 procent.”
 

“Bij de venootschapsbelasting geldt die belastbaarheid over de volledige inkomstenbron wel: alle winsten die de organisatie maakt worden belast, maar alle kosten zijn tegelijkertijd ook aftrekbaar. Wanneer het merendeel van de activiteiten die een organisatie uitvoert een winstgevend karakter hebben, zal ze in de regel onder de vennootschapsbelasting vallen, en aan het gangbare tarief van 33 procent. De vzw die overwegend commerciële activiteiten onderhoudt wordt dus volgens de nieuwe wetgeving als een onderneming gezien. Ze zal evengoed als een onderneming failliet kunnen gaan en de aansprakelijkheid van de bestuurders kan worden beperkt, maar ook de manier waarop ze wordt belast wordt gelijkgeschakeld.”
 

“De overheid zal controleren of de activiteiten van de vzw het belangeloos karakter van de activiteit niet te buiten zullen gaan. Dat zal jaarlijks worden onderzocht. Een jaarlijkse wafelenbak wordt niet als een structureel winstgevende activiteit beschouwd, de exploitatie van een commerciële onderneming binnen een ziekenhuis is wel een bedrijfsbezigheid. Waar men vooral op let is dat de winstgevende activiteit niet marktverstorend mag werken. Maar er zijn verscheidene manieren waarop dat kan worden bekeken. Hoe wordt er reclame gemaakt? Wat is de aard van het cliënteel? hoeveel personeel wordt er ingezet voor de belangeloze en commerciële activiteit? Belangrijk is het verwantheidscriterium: als de activiteit zo belangrijk is dat de belangeloze activiteit zonder niet kan worden uitgevoerd, zijn ze verwant. Ook een verwonderlijk element: er is geen expliciete uitsluiting voor ziekenhuizen. Vreemd, aangezien die bijvoorbeeld voor intercommunales wel geldt. Er is relatief veel controle, en ook de btw-administratie kijkt ernaar.”
 

“Het is nog niet duidelijk wanneer de fiscale en juridische hervormingen waarbinnen de omschakeling past in werking zullen treden. Onze verwachting is dat het er pas zal doorkomen in mei of juni volgend jaar. En dan nog wordt er met een overgangsregime gewerkt, dat pas in werking treedt vanaf vanaf 1 januari 2020. Maar er is al een evolutie op gang. Het loont in ieder geval voor een organisatie om te kijken of ze die rechtspersonenbelasting nog kan blijven houden. Maar er zijn nog meer pistes mogelijk. De overgang naar een Vennootschap met Sociaal Oogmerk, bijvoorbeeld.”
 

Expert: Ken Lioen, Local Partner Tax bij internationaal advocatenbureau NautaDutilh.

 

Thuiszorg-financiering
Een ander specifiek cenakel van de zorg waarvan de financiering in de toekomst niet evident zal zijn is die van de thuiszorgorganisaties. “Er is een nieuw model nodig: het huidige vertoont heel wat haken en ogen”, zegt Mia De Caluwé. “We hebben daar een eerste stap in gezet: een interne werkgroep die een eerste onderzoek heeft gemaakt op basis van literatuurstudie. Met dat framework zijn we verder gegaan naar een werkgroep binnen meerdere thuiszorgorganisaties. Om er tot slot gezamenlijk mee naar het RIZIV te gaan. Die noodzakelijke eerste stap moet nu worden verdergezet. Het luik van praktijkfinanciering wordt nu bijvoorbeeld opgepikt door de vereniging van zelfstandige verpleegkundigen. Iedereen werkt nu stilaan aan een stuk van de puzzel. Er is een kleine beweging in gang, en dat werd tijd.”
 

Probleem: Er is een nieuw model nodig voor de financiering van thuisverpleging. Sinds 1990 worden thuisverplegingsorganisaties gefinancierd met een mix van prestatiefinanciering en forfaitaire financieringen. Een basisframework dat de afgelopen 28 jaar vervolgens werd uitgebreid in functie van elementen die een belangrijke rol gingen spelen in onze maatschappij. In 1998 kwam er bijvoorbeeld aandacht voor palliatieve patiënten bij, begin jaren 2000 werden opleidingen voor diabetespatiënten gefinancierd, enzovoort. Dat resulteerde in een nomenclatuur die inmiddels heel complex is geworden.
 

Oplossing: “Er zijn verscheidene pistes, zo bleek uit een onderzoek dat we aanvankelijk zelf voerden op basis van literatuurstudie. Praktijkfinanciering is er een van: een ‘praktijk’ is dan een verzameling of groepering van verpleegkundigen, met één centrale verantoordelijkheid, en één uniek patiëntendossier. Het zou dan wel nodig zijn om het huidige onderscheid tussen zelfstandigen en diensten voor thuisverpleegkundigen weg te werken. De bedoeling is dan dat iedere praktijk die aan de voorwaarden voldoet een zekere basisfinanciering krijgt, om een stuk van zijn werkings- en organisatiekost dekken. Ook een prestatievergoeding zou een mogelijkheid zijn, met verschillende vergoedingen voor bijvoorbeeld preventie, educatie, zorg op afstand of kortdurende voorschriften. Pay for outcome versus pay for quality: het is momenteel nog de vraag welke van de twee er zal worden gekozen. Maar de basis is gelegd: we willen weg van het huidige kluwen aan financieringsmodellen.”
“De huidige situatie is er een waarmee we al zitten sinds 1990. Toen kwam er een mix in voege tussen prestatiefinanciering en forfaitaire financiering. Dat basisframework werd vervolgens uitgebreid in functie van topics die ineens begonnen te gelden in onze maatschappij. In 1998 ontstond er bijvoorbeeld aandacht voor palliatieve patiënten. Later, in het begin van de jaren 2000, kwamen er educaties voor diabetespatiënten bij.

 

Er werden allemaal vergoedingen bijgevoegd om heel specifieke dingen te doen. Vraag een verpleegkundige vandaag om uit te leggen welke van zijn activiteiten worden vergoed en welke niet, en hij zal het niet weten. Er zijn bijvoorbeeld geen vergoedingen voor nachtzorg, en er is geen relatie tussen de nomenclatuur en de eigenlijke kost – of tijd – van de verpleegkundige behandeling. Omdat het framework systematisch is bijgewerkt is er een heel complexe nomenclatuur ontstaan. Terwijl er inmiddels heel wat bijkomende verwachtingen zijn ontstaan zonder bijkomende financiering. Handhygiëne bijvoorbeeld. Of geen vergoeding voor nachtzorg. Bij chronische patiënten is er een belangrijke lacune ontstaan door het feit dat er geen vergoeding is voor preventieve taken. Daardoor is er geen motivering om patiënten terug zorgonafhankelijk te maken.”
“Er zijn al een hoop studies gemaakt over het onderwerp, die onder meer een antwoord proberen te bieden op bijvoorbeeld de begeleiding van chronische ziekten, of de toename van patiënten met psychische problemen. Wat we hebben gedaan zit nog in een voorstelfase. Maar we hebben er iets van een beweging mee op gang gezet. Bij het RIZIV is men er alvast van overtuigd geraakt dat er iets moet gebeuren.”
 

Expert: Mia De Caluwé, Directeur Zorgkwaliteit en Innovatie bij het Wit-Gele Kruis Oost-Vlaanderen

 

Woonzorgcentra
Tot slot kwam er nog een tweede specifieke subsector aan bod: woonzorgcentra. De manier waarop die momenteel worden gefinancierd schiet schomelijk tekort, vindt Johan De Muynck, Algemeen Directeur bij Zorgbedrijf Antwerpen. “De tevredenheid van de patiënt is, zeker in woonzorgcentra, enorm belangrijk. Je gaat er niet naartoe omdat je dat wilt, en omdat je weer beter bent nadat je eruit komt. Nee: we gaan ernaartoe, en we worden niet beter. Je kiest niet om naar een woonzorgcentrum te gaan. Mijn grootmoeder komt niet jengelen om naar het rusthuis te gaan. Wanneer ouderen na een dag uit met de familie vragen om hen ‘naar huis’ te brengen – en met ‘huis’ bedoelen ze dus het woonzorgcentrum, dat is een teken dat het goed is. Tevredenheid is cruciaal. Maar onze huidige financiering heeft compleet niks met tevredenheid te maken.”
 

Probleem: Ook de financiering van woonzorgcentra zit niet juist. Belangrijkste euvel is dat er te weinig financieringsmogelijkheden zijn. De enige methode is, in essentie, een RIZIV-forfait. Dat staat in schril contrast tot thuiszorg, waarin er veel verschillende financieringssystemen zijn: onder meer een modelfinanciering rond dienstencheques, gezinszorg en wonen.
 

Oplossing: “Je kunt voor een deel de modellen voor de thuiszorg gewoon overnemen. Bijvoorbeeld het idee om de bewoners te doen betalen voor wonen en leven, randanimatie, maar niet voor de zorg en de medische tussenkomsten, tenzij het remgeld. Een soortgelijk model bestààt al in de thuiszorg. Of financiering via nomenclatuur, zoals aparte vergoedingen voor de zorg van een kinesitherapeut. Woonzorgcentra moeten op een aparte manier moeten bekeken: niet meer op een model dat is gebaseerd op dat van de ziekenhuizen. In de ouderenzorg is er geen ziekte-issue: het accent ligt volledig op zorg. Maar puur op verzorging gebaseerde hulp kan niet worden gedelegeerd: een verpleegkundige kan delegeren aan een verzorgende, en daar houdt het op. Er kan niet verder worden gedelegeerd. Zoals een rug wassen, of een pilletje toedienen. En wanneer er niet kan worden gedelegeerd is er geen financiering. Dat model moet weg in de woonzorgcentra. Er zit een logica in het feit dat je samen in hetzelfde gebouw zit om de beste zorg te krijgen. Maar voor de rest hoeft dat niet te verschillen van de thuiszorg.”
 

“Het is raar: thuis bouw je als patiënt allerlei rechten op gebied van financiering van je verzorging, en plotseling beland je in een woonzorgcentrum en betaal je 50 procent van je zorg zelf. Thuiszorg voor ouderen is nog redelijk goed uitgebouwd. In een rusthuis is dat ineens veel minder. Terwijl, als je meer dan 18 uur een beroep doet op al die thuisdiensten, het meer kost aan de overheid dan wanneer je in een woonzorgcentrum zit.”
 

“Een kind leeft van een uitkering: kindergeld, en de ouders krijgen extra nettoloon wegens kinderen ten laste. Een volwassene krijgt een loon, of anders een uitkering. Een oudere krijgt een uitkering. Maar een kind dat ziek wordt of een beperking heeft: dat wordt goed geregeld. Hetzelfde geldt voor een volwassene die ziek wordt of een beperking krijgt. Maar dan komt het: op een dag ben je 65, en ben je ineens zogenaamd niet meer gehandicapt, want de beperkingen zijn niet meer geregeld. Je bent ouD en ouT. Dat zegt veel over wat er speelt.”
 

“Bij Zorgbedrijf Antwerpen hebben we alles onder één koepel: vervoer, verpleging, dienstencheques, gezinszorg, kortverblijf, residentieel verblijf. Het voordeel daarvan is dat we niets moeten aanklappen naar klanten toe, het nadeel is dat we nergens in uitblinken. Maar door dat geheel kunnen we de financieringssystemen met elkaar vergelijken. En weten we wat er over de hele lijn het belangrijkste is: tevredenheid. Mensen in de thuisdiensten zijn het meest tevreden, zelfs al is men zeer zorgbehoevend: de zorgkundige zit aan het stuur, maar ikzelf navigeer wel. Mensen willen navigeren. Dat gevoel hebben is een belangrijke motor achter patiëntentevredenheid. Een schrijnend verhaal dat ik eens heb gehoord, ergens vanuit een woonzorgcentrum: een inwoonster heet op haar identiteitskaart – fictieve naam – Maria Tina Janssens. Sinds haar achttiende is ze echter door het leven gegaan als Tina Guldentops: ze hield meer van haar tweede naam, en na haar huwelijk nam ze de – opnieuw: fictieve – naam van haar echtgenoot aan. Op haar achtentachtigste wordt een vrouw die zeventig jaar lang Tina Guldentops heeft geheten ineens verwelkomd als Maria Janssens. Dat is toch schrijnend? Een woonzorgcentrum is iets waar je niet voor kiest, maar waarmee je op een bepaald moment vrede neemt. Daarop moet het hele idee van tevredenheid worden gebaseerd. En daarop vervolgens de financiering van woonzorgcentra.”
 

Expert: Johan De Muynck, Algemeen Directeur bij Zorgbedrijf Antwerpen