Article par Ludwig Van Vooren, infirmier en urologie, UZ Gent

 

Cet article est une reproduction abrégée d’un papier que j’ai rédigé pour conclure le cours d’uro-oncologie en 2016. On sait relativement peu de choses à propos du « raccourcissement du pénis après une prostatectomie radicale », ce qui ne facilite pas la recherche d’informations pertinentes ou de documentation à ce sujet.

 

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme. Une grande partie des patients avec diagnostic de de diagnose de cancer de la prostate entrent en ligne de compte pour un traitement chirurgical de leur affection. La prostatectomie radicale est une technique chirurgicale fréquemment exécutée et universellement connue dans l’ensemble des options de traitement pour le cancer de la prostate. Certaines complications possibles telles que l’incontinence urinaire et la dysfonction érectile après une prostatectomie radicale ont également déjà été souvent décrites et sont alors également largement évoquées avec le patient durant le traitement, ainsi que les options de traitement pour ces complications. Une autre conséquence, moins souvent évoquée, mais cependant fréquente de la prostatectomie radicale est le raccourcissement du pénis. Ce raccourcissement du pénis peut alors en soi donner lieu à quelques inconforts pratiques, mais également à une image de soi perturbée du patient.

 

À ce sujet, il y encore beaucoup de zones d’ombres, même entre urologues et oncologues. Le nombre d’études et de publications, scientifiques ou non, est relativement limité.  D’une petite enquête auprès d’un certain nombre d’urologues, il ressort que le raccourcissement du pénis après une intervention chirurgicale est un sujet sur lequel on ne s’arrête pour ainsi dire pratiquement jamais. Du témoignage de plusieurs patients, il ressort que ceux-ci n’en étaient pas informés et également trouvent parfois dommage que ceci ne soit pas évoqué au préalable. Sur la liste de questions concernant la ‘qualité de vie’, que le patient doit régulièrement remplir durant son traitement, ce point n’intervient pas.  À propos des complications postopératoires éventuelles telles que la perte d’urine et l’impuissance, ils sont en général bien informés.

 

À la lecture des témoignages de quelques patients lors de divers forums de personnes souffrant de la même maladie (internet), je remarque que ce sujet est cependant bien présent chez un certain nombre d’hommes. Presque tous les patients signalent qu’ils n’avaient pas été informés au préalable. Très exceptionnellement, il est mentionné que cette connaissance préalable aurait peut-être pu influencer leur choix thérapeutique final pour le cancer de la prostate.

 

La littérature néerlandophone à ce sujet sur l’internet n’est disponible que de manière limitée, parfois mal traduite et plutôt à connotation commerciale. Les bases de données médicales fournissent surtout des publications en anglais. Je n’ai pas pu trouver d’étude infirmière à ce sujet.

 

Ces publications doivent cependant de préférence être lues et interprétées de manière critique. Il y a pas mal de différences mutuelles et il existe encore quantité d’imprécisions concernant les mécanismes et les options de traitement. Des études scientifiques supplémentaires seront également nécessaires afin d’arriver à un consensus général acceptable.

 

Le raccourcissement du pénis ou rétractation du pénis peut avoir différentes causes. Chez l’homme vieillissant, la rétractation du pénis, le plus souvent sous une forme bénigne, est un phénomène naturel. Il y a pas mal de facteurs qui peuvent avoir une influence sur la longueur du pénis. Un niveau abaissé de testostérone peut provoquer une atrophie pénienne. Une masse graisseuse augmentée (BMI) à hauteur du pubis peut donner lieu à un raccourcissement du pénis externe.  Fumer et le diabète provoquent une diminution de l’irrigation sanguine du pénis, avec une atrophie pour conséquence.

 

La plupart des cas de raccourcissement du pénis sont cependant provoqués par les interventions chirurgicales à hauteur du système urogénital. La correction de la maladie de la peyronie, une lésion traumatique du pénis, le cancer du pénis, les sténoses uréthrales et le cancer de la prostate provoquent également une rétractation du pénis.

 

De divers articles scientifiques, il ressort que le raccourcissement du pénis est très fréquent après une prostatectomie radicale. Les traitements complémentaires qui sont parfois nécessaires après cette intervention ont en général un effet secondaire négatif sur la longueur du pénis. Il s’agit alors surtout d’une radiothérapie locale et d’un traitement antiandrogénique (ADT) dans le cas d’un carcinome de la prostate avec métastases.  Concernant les mécanismes de raccourcissement du pénis, il existe cependant encore beaucoup d’imprécisions et des études scientifiques complémentaires sont encore nécessaires. On a trouvé une relation entre le raccourcissement du pénis et le traitement complémentaire postopératoire. Chez les patients qui ont reçu un traitement complémentaire avec ADT et/ou radiothérapie locale, le raccourcissement du pénis était plus prononcé.

 

Chez les patients pour lesquels la prostatectomie avait été réalisée en ménageant les nerfs, les chercheurs sont cependant arrivés à d’autres constatations. Dans ce groupe également, le même raccourcissement a été observé après l’intervention chirurgicale.  Mais durant la première année après l’intervention, on a vu le rapetissement diminuer et même parfois disparaître complètement. Ceci était surtout le cas chez les patients qui avaient vu entre-temps leur fonction érectile s’améliorer.  Ces données montrent clairement qu’il existe une relation entre la prostatectomie radicale et le raccourcissement du pénis et suggèrent que le maintien ou non de la fonction érectile joue clairement un rôle dans la rétractation du pénis.

 

Bien que ceci soit souvent minimisé, le raccourcissement du pénis après une prostatectomie radicale peut cependant avoir un certain nombre de conséquences pour le patient.  Certains hommes indiquent qu’il devient plus difficile d’uriner, tant assis que debout. L’utilisation d’un condom collecteur d’urine devient également plus difficile. À côté de cela, des hommes développent parfois une image de soi perturbée avec problèmes relationnels et même des dépressions pour conséquence.

 

En ce qui concerne le traitement, la prévention et/ou la limitation du raccourcissement du pénis après une prostatectomie radicale, il n’y a pas de consensus dans la littérature scientifique.

 

Il ressort de quelques études qu’un certain nombre d’options de traitement peuvent avoir un effet favorable sur le traitement et/ou la prévention.

 

Sildenafil (Viagra®), Vardenafil (Levitra®) et Tadalafil (Cialis®) sont des inhibiteurs PDE5 connus qui sont souvent prescrits avec succès pour le traitement de troubles de l’érection. Cette médication favorisant l’érection assure une meilleure circulation du sang et de l’oxygène vers le corpus cavernosa. Ceci a un effet favorable sur l’état des corps caverneux, même sans érection éventuelle. Une rétractation du pénis plus importante est parfois évitée ou même supprimée ce faisant. Le même effet peut parfois être obtenu par l’utilisation de la pompe à vide.
La thérapie sous vide est momentanément la seule thérapie non médicamenteuse et non invasive pour le traitement de la dysfonction érectile. L’achat demande un investissement unique. Son utilisation doit être apprise et demande une certaine accoutumance.

 

L’injection intracavernosale, notamment de prostaglandines (Prostin®, Caverject®), s’est avéré efficace pour le traitement de certaines formes de dysfonction érectile. Cela favorise l’arrivée du sang vers le pénis, de sorte que la quantité de sang dans le pénis augmente et qu’une érection se produit dans un délai de 5 à 10 minutes. Bien qu’on puisse s’attendre à un effet similaire lors de l’utilisation d’inhibiteurs PDE5, je n’ai pas trouvé de publications à ce sujet.

 

L’apprentissage d’exercices de renforcement des muscles du plancher pelvien pour le traitement de l’incontinence urinaire chez les femmes a déjà prouvé depuis longtemps son utilité, mais cette application chez les hommes est encore plutôt inconnue. Cependant, le plancher pelvien est également important chez l’homme. Il contribue à fermer l’urètre et à soutenir les organes lors de l’activité sexuelle. Chez les hommes qui ont subi une prostatectomie radicale, les muscles du plancher pelvien peuvent aider de deux manières : éviter les pertes d’urine et s’opposer à l’écoulement du sang hors du pénis.  Le pénis reste ainsi suffisamment dur durant le coït et l’érection se maintient suffisamment longtemps. Dans une étude plutôt limitée, les patients qui exerçaient leur plancher pelvien ont marqué nettement plus de progrès que les patients du groupe de contrôle. Ils ont décrit moins de problèmes d’érection avec une amélioration notable de la dureté, de la longueur, de la tumescence et de l’érection du pénis. Un autre effet secondaire positif d’un plancher pelvien exercé est d’éviter les pertes d’urine lors de l’orgasme. Près de la moitié des hommes en souffrent. Cela peut aller de quelques gouttes à une sérieuse perte d’urine.

 

La plupart des chercheurs sont d’accord sur le fait que la limitation et le traitement précoce sont très importants pour la mesure finale du raccourcissement du pénis. La chirurgie ménageant les nerfs, mais également de nouvelles techniques où l’urètre est maintenu partiellement ou entièrement dans la prostate sont très prometteuses. L’effet favorable de l’administration précoce d’inhibiteurs PDE5 et de l’utilisation de la thérapie sous vide a déjà été décrit.

 

L’implantation de prothèses d’érection pour le traitement de la dysfonction érectile après une prostatectomie radicale est fréquente.  L’impact sur la longueur du pénis est plutôt limité.

 

De nombreux instituts de chirurgie plastique proposent des traitements complémentaires pour un pénis trop court. On ne peut cependant pas (encore) montrer si ceux-ci présentent une certaine utilité pour le traitement d’un raccourcissement du pénis après une prostatectomie radicale. Aucune publication scientifique ne décrit ces options de traitement. Quelques exemples sont :

Allongement chirurgical du pénis : technique par laquelle les ligaments à la base du pénis sont détachés, de sorte que la partie intérieure du pénis ressort de jusqu’à 1,5 cm en plus vers l’extérieur. La longueur totale n’est cependant pas plus grande. L’effet de cet allongement n’est souvent que temporaire.

Allongement du pénis par traction : ex exerçant une force de traction constante sur le pénis et en tirant ce dernier vers l’extérieur, on prévient que le pénis se rétracte par atrophie et ainsi se raccourcisse. Dans certains cas, l’utilisation d’un extenseur peut en plus de la prévention de la rétractation du pénis avoir pour conséquence un agrandissement visible du pénis. Les études à ce sujet sont à mon avis pseudo-scientifiques et plutôt à connotation commerciale.

 

En plus des options purement « médicales » de traitement, un certain nombre de conseils complémentaires peuvent être donnés pour le traitement des patients avec un cancer de la prostate et les complications.

 

De manière générale, on peut poser qu’un mode de vie sain a certainement une influence positive sur le rétablissement général après des traitements cancéreux, également lorsque leur adoption n’a lieu qu’après la chirurgie. De nombreux hôpitaux proposent des programmes de revalidation spécifiques pour les patients atteints d’un cancer. Un exemple d’un tel programme est le projet ‘Eu’reka’’ à l’UZ Gent. En plus d’un entraînement physique, on organise également des sessions d’information au cours desquelles différents thèmes peuvent être abordés, tels que des effets secondaires tardifs du traitement, une alimentation saine, un entraînement responsable, les aspects relationnels, la sexualité et l’intimité. L’accompagnement pour arrêter de fumer peut également être proposé dans certains centres.

 

L’influence directe de ces conseils sur le raccourcissement du pénis après une prostatectomie radicale sera plutôt faible, mais des études montrent que la reprise précoce de l’intimité et de l’activité sexuelle peut contribuer au maintien de la fonction érectile et limiter ce faisant la rétractation du pénis.

 

Comme il y beaucoup de points communs dans la problématique et le traitement de la dysfonction érectile, de l’incontinence urinaire et du raccourcissement du pénis après une prostatectomie radicale, une tâche importante est certainement réservée pour l’infirmier spécialiste en urologie, en uro-oncologie ou de la prostate. Ceci peut se faire entre autres par la prise d’une attitude d’écoute active et d’interrogation spécifique du patient à propos de cette problématique et l’analyse approfondie du problème chez le patient. Quel est l’impact pour cet homme ? Les patients ne devraient que plutôt rarement pouvoir le définir eux-mêmes.
En outre, l’infirmier peut également donner des conseils concernant une bonne attitude de miction, l’utilisation correcte de certaines médications. En cas d’incontinence urinaire, une attention particulière sera accordée au dimensionnement correct du condom collecteur d’urine (longueur).

 

Pour un pénis très court, un condom collecteur d’urine non déroulé peut être utilisé comme une sorte d’entonnoir afin de pouvoir ainsi mieux orienter le jet d’urine. Après utilisation, bien rincer sous l’eau du robinet et ranger dans une petite boîte pour une utilisation ultérieure. Il peut également être facilement emporté.

 

Si une thérapie/traitement est éventuellement nécessaire, le patient peut de préférence être envoyé chez un médecin ou un sexologue. En tant qu’infirmiers, nous avons également un rôle à jouer pour amener le problème du patient chez le médecin traitant, parce que le patient n’ose pas en parler de lui-même et que le médecin n’aborde le plus souvent pas le sujet non plus.

 

Pour conclure, puis-je me permettre de poser qu’on s’y connaît très peu à ce sujet parmi les infirmiers. De plus, j’ai l’impression que même les urologues et oncologues ont plutôt tendance à minimiser cette problématique et en parlent rarement spontanément. Les différentes complications/conséquences d’une prostatectomie radicale telles que l’incontinence urinaire, la dysfonction érectile et le raccourcissement du pénis, font apparaître beaucoup de points communs et peuvent vraisemblablement être mieux suivies en commun par les différents prestataires de soins concernés. Concernant les mécanismes et le traitement éventuel du raccourcissement du pénis, il existe encore de nombreuses zones d’ombre. La prévention et la limitation du raccourcissement du pénis me semblent plus importantes que leur traitement ultérieur. Les options de traitement sont plutôt limitées et ne sont le plus souvent pas fondée sur des preuves (« evidence-based »). Il est alors également nécessaire que cette problématique fasse l’objet d’études complémentaires et soit également mieux connue par les médecins et prestataires de soins.

 

Les patients devraient être mieux informés au préalable de ce problème potentiel, il sera ainsi également plus facile d’en parler par après.

Le raccourcissement du pénis après une prostatectomie mérite plus d’attention !

 

 

 

 

 

Literatuur

-Vacuum therapy in penile rehabilitation after radical prostatectomy: review of hemdynamic and antihypoxic evidence (Asian Journal Andrology, Qian SQ et al., aug 2015)

-The science of vacuum erectile device in penile rehabilitation after radical prostatectomy (Hoacheng Lin et al., Urology University of Texas Medical School Houston, 2013)

-Effect of Taldalafil Once Daily on Penile Length Loss and Morning Erections in Patients after Bilateral Nerve-sparing Radical Prostatectomy: Results from a Randomized Controlled Trial (Brock G et al., Journal of Urology may 2015)

-The natural history of penile length after radical prostatectomy: a long-term prospective study (Vasconcelos JS et al., Journal of Urology, dec 2012)

-Penile shortening after radical prostatectomie and Peyronie’s surgery (Benson JS et al., Curr Urol Rep. nov 2009)

-Do we need to obtain consent for penile shortening as a complication for organ-confined prostate cancer? (Eylert MF et al., BJU Int, nov 2012)

-Self-perceived penile shortening after radical prostatectomy (Carllson S et al., Int J Impot Res., sept 2012)

-A prospective study measuring penile length in men treated with radical prostatectomy for prostate cancer (Savoie M et al., J Urol april 2003)

-The effects of long-term androgen deprivation therapy on penile length in patients with prostate cancer: a single center, prospective, open-label, observational study (Park KK et al., J Sex Med nov 2011)

Prospective analysis of penile length changes after radical prostatectomy ( Berookhim BM et al., BJU Int, mei 2014)

-New Insights into the Pathogenisis of Penile Shortening After Radical Prostatectomy and the role of Postoperative Sexual Function (Paolo Gontero et al., The Journal of Urology aug 2007)

-Preserved Postoperative Penile Size Correlates Well with Maintained Erectile Function after Bilateral Nerve-sparing Radical Retropubic Prostatectomy (Alberto Brianti et al., EAU-publicatie, maart 2007)

Pilot study of changes in stretched penile length 3months after radical retropubic prostatectomy (Mattew D. Munding et al., Elsevier Science Inc. 2001)

-A survey of patient expectations regarding sexual function following radical prostatectomy ( Decevi S et al., BJU Int, dec 2015)

-Penile length shortening after radical prostatectomy: men’s responses (Yu Ko WF et al., Eur J Oncol Nurs., april 2010)

-Groot, groter, grootst. Achtergronden bij de hulpvraag ‘te korte penis’ (Tim van de Grift et al., Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie, Kennis- en Zorgcentrum genderdysforie, VU medisch centrum Amsterdam)