L’utilisation de la plate-forme robotique chez les adultes, bien que largement acceptée, reste controversée car il reste à ce jour difficile de prouver une supériorité en termes de résultats mesurables, alors que le sentiment du confort clinique plaide clairement en faveur du robot. L’adaptation de la plate-forme robotique chez les enfants est encore plus hasardeuse, il s’agit en effet de faire fonctionner une technologie créée pour les adultes, et de la transposer chez les enfants (1). Le premier état fait de l’utilisation de la plate-forme robotique chez l’enfant date de 2002, avec une pyéloplastie (2).
 

La dernière décennie a prouvé la versatilité de la plate-forme robotique. L’adaptation ultime aux enfants requiert une importante implication de toute l’équipe chirurgicale, afin de pouvoir faire face à toutes les situations. Un aperçu des challenges techniques à surmonter lors de l’adaptation de la plate-forme robotique aux enfants est ici discuté.
 

Challenges en matière d’anesthésie
La chirurgie laparoscopique (robot-assistée ou non) requiert l’insufflation d’un espace clos ou d’une cavité, ce qui augmente dans tous les cas la pression intra-abdominale. Dès lors, le positionnement de l’enfant, le Trendelenbourg éventuel, et l’absorption de CO² sont les défis majeurs de l’anesthésiste devant les risques d’altération de la fonction cardio-vasculaire, de la ventilation, d’induction de vaso-dilatation cérébrale, et de réduction de la filtration rénale et la production d’urine (3). Des pressions inférieures ou égales à 10mmHg semblent cependant n’induire aucun effet clinique hémodynamique, et sont bien tolérées (4).
 

Challenges techniques
Bien que certains auteurs considèrent l’aiguille de Veress comme fiable chez les enfants(5), elle est cependant associée à un taux de complications supérieur au placement du premier trocart sous contrôle de la vue, qui est universellement employé dans la population pédiatrique (6, 7). De plus, le placement du trocart sous contrôle visuel aide à réduire les risques de saignement, ce qui est primordial vu le volume circulant réduit de l’enfant. Tout saignement non reconnu ou a à bas bruit, typiques des placements de trocarts et d’aiguille de Veress à l’aveugle, peut dès lors être délétère pour la fonction cardiovasculaire (8).
 

Vu l’espace de travail réduit, les trocarts doivent être places de manière à répartir de manière optimale l’espace disponible et à permettre son utilisation optimale (9). Alors que chez l’adulte, un espace d’approximativement 8cm est recommandé entre les trocarts afin d’évite les collisions, cela se révèle souvent impossible chez l’enfant vu les tailles variables et réduites. Les instruments pédiatriques de 5mm ont été développés, mais sont dotés d’extrémités fixes métalliques, et dès lors peu utilisés. Leur extrémité solide métallique n’est pas dotée de la technologie ‘endo-wrist’ comme les instruments 8mm, perdant dès lors l’avantage majeur du robot.
 

Challenges économiques
Les coûts majeurs liés à la chirurgie robotique ont limité sa dissémination. Chez les adultes, il semblerait que ces couts deviennent acceptables dans des centres à haut turn-over, pour autant que de grands nombres (>300/an) soient réalisés (10). Cette nécessité de grands nombres représente un obstacle additionel, vu que le nombres d’enfants pouvant bénéficier d’une chirurgie robotique ne sont pas aussi élevés que dans la population adulte.
 

Indications chirurgicales en urologie pédiatrique
La pyéloplastie robot-assistée a été la première procédure rapportée chez l’enfant. Bien qu’il n’y ait pas de randomized controlled trials disponibles, la pyéloplastie est la seule procédure robotique dont les EAU guidelines pédiatriques reconnaissent que “en bonnes mains et avec l’expérience adéquate, les procédures à ciel ouvert, laparoscopique ou robotiques ont les mêmes bon résultats’. Une large étude multicentrique démontre même que la pyéloplastie robotique présente moins de complications and une durée d’hospitalisation plus courte en comparaison avec la laparoscopique conventionnelle (11). La pyéloplastie robotique classique selon Anderson-Hynes a démontré des taux de succès proches de 100% (12, 13).
 

L’hémi-néphrectomie robotique est une procédure qui reste techniquement difficile, peu importe son approche. Avec une incidence de 4-5% d’accidents vasculaires au niveau de l’hémi-rein à preserver, la plate-forme robotique et sa dextérité améliorée pourraient aider à réduire ces nombres.
 

La néphro-urétérectomie et la néphrectomie robotique sont aussi décrites et rapportées par certains centres en cas d’unités non-fonctionnelles rénales, de reins mutlikystiques dysplastiques, ou d’hypertension réno-vasculaire (14). Ces procédures sont faisables, mais plus questionnables en matière d’avantages exceptés pour le confort du chirurgien.
 

Des procédures complexes en matière de continence peuvent aussi être réalisées : la création de conduit continents cathétérisables de type appendicovesicostomie (Mitrofanoff), les entérocystoplasties d’agrandissement, ou auto-augmentations vésicales sont faisables, avec de bons résultats en matière de continence (15, 16).
 

Un large éventail de procédures est possible avec la plate-forme robotique : toute la chirurgie du pelvis (résection d’utricule prostatiques, de vésicules séminales, de résidus Müllériens est facilitée par le robot vu l’espace limité.
Les procédures oncologiques sont rares chez l’enfant, en comparaison avec l’adulte, vu l’incidence plus faible, et la place de la chirurgie mini-invasive en onco-urologie pédiatrique n’est pas bien définie à ce jour.
 

Conclusions
Robotic assisted surgery in children is still in its infancy. The adaptation of the RP, created for adults, to the requirements of small-sized cavities is a surgical challenge. Intuitive adaptations of the equipment and positioning of the patient and trocars among others are necessary. Pyeloplasty is, to date, the most frequent surgery performed in children, and the only one where outcome are recognized as at least equivalent to the open or laparoscopic procedures. Many other procedures have been reported, and still under evaluation with more data expected in the near future. Technical improvements might help to spread the use of the technology, certainly helped if costs can be less prohibitive. Some specific high risk populations like spina bifida patients are populations who might highly benefit from minimally invasive surgery, if proven at least equivalent to the open procedures.
 

Figure 1:
Afbeelding2
Position des trocarts pour un Mitrofanoff robot-assisté : la cicatrice dans l’hypochondre droit est la conséquence du placement précédant d’un shunt ventriculo-péritonéal. Le trocart pour la caméra (12mm) est placé en position para-médiane droite. Les deux trocarts robot de 8-mm sont triangulés. Le catheter de type Foley est place dans le conduit continent.

 

Figure 2:
Afbeelding3
Positionnement permettant un accès cystoscopique additionnel (kystes de l’utriculus, résidus Müllériens,… Les bras jaunes et verts sont destinés aux trocarts de 8mm, le bleu au 12mm pour la caméra.
 

Figure 3a:
Afbeelding4
Vue intra-opérative d’un kyste de l’utricule. Les lignes bleues définissent les contours du kyste, la flèche verte définit le collet.

 

3B:
Afbeelding5
MRI du kyste de l’utricule, vue sagittale.
 
 
Par Anne-Françoise Spinoit, Department of Urology, Ghent University Hospital, Belgium
 
 
References

1. Spinoit A-F, Subramaniam R. Update on the minimally invasive approach in paediatric urology : remote help for human hands? European Urology Supplements. 2015;14(1):20-4.
2. Peters C. The use of robotics in children. Unpublished2002.
3. Tobias JD. Anaesthesia for minimally invasive surgery in children. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2002;16(1):115-30.
4. Baroncini S, Gentili A, Pigna A, Fae M, Tonini C, Tognu A. Anaesthesia for laparoscopic surgery in paediatrics. Minerva Anestesiol. 2002;68(5):406-13.
5. Yanke BV, Horowitz M. Safety of the Veress needle in pediatric laparoscopy. Journal of endourology / Endourological Society. 2007;21(7):695-7.
6. Peters CA. Complications in pediatric urological laparoscopy: results of a survey. J Urol. 1996;155(3):1070-3.
7. Passerotti CC, Nguyen HT, Retik AB, Peters CA. Patterns and predictors of laparoscopic complications in pediatric urology: the role of ongoing surgical volume and access techniques. J Urol. 2008;180(2):681-5.
8. Peters CA. Robotically assisted surgery in pediatric urology. The Urologic clinics of North America. 2004;31(4):743-52.
9. Passerotti C, Peters CA. Pediatric robotic-assisted laparoscopy: a description of the principle procedures. TheScientificWorldJournal. 2006;6:2581-8.
10. Tedesco G, Faggiano FC, Leo E, Derrico P, Ritrovato M. A comparative cost analysis of robotic-assisted surgery versus laparoscopic surgery and open surgery: the necessity of investing knowledgeably. Surg Endosc. 2016;30(11):5044-51.
11. Silay MS, Spinoit A-F, Undre S, Fiala V, Tandoglu Z, Garmanova T, et al. Global minimally invasive pyeloplasty study in children : results from the Pediatric Urology Expert Group of the European Association of Urology Young Academic Urologists working party. Journal of Pediatric Urology. 2016.
12. Finkelstein JB, Van Batavia JP, Casale P. Is outpatient robotic pyeloplasty feasible? J Robot Surg. 2016;10(3):233-7.
13. Paradise HJ, Huang GO, Elizondo Saenz RA, Baek M, Koh CJ. Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty in infants using 5-mm instruments. J Pediatr Urol. 2017.
14. Bansal D, Cost NG, Bean CM, Riachy E, Defoor WR, Jr., Reddy PP, et al. Comparison of pediatric robotic-assisted laparoscopic nephroureterectomy and laparoendoscopic single-site nephroureterectomy. Urology. 2014;83(2):438-42.
15. Gundeti MS, Acharya SS, Zagaja GP, Shalhav AL. Paediatric robotic-assisted laparoscopic augmentation ileocystoplasty and Mitrofanoff appendicovesicostomy (RALIMA): feasibility of and initial experience with the University of Chicago technique. BJU Int. 2011;107(6):962-9.
16. Gundeti MS, Petravick ME, Pariser JJ, Pearce SM, Anderson BB, Grimsby GM, et al. A multi-institutional study of perioperative and functional outcomes for pediatric robotic-assisted laparoscopic Mitrofanoff appendicovesicostomy. J Pediatr Urol. 2016;12(6):386 e1- e5.