Marlies De Blaere | Clinique de la Femme UZ Gent

 

Définition

L’endométriose se définit comme l’apparition de tissu endométrial à l’extérieur de la cavité utérine. Ceci s’observe principalement à hauteur du petit bassin, plus spécifiquement des ovaires, de la fosse ovarique et du cul-de-sac de Douglas. Une extension à l’ensemble du corps est plus rare. Le présent article succinct est consacré à l’apparition d’endométriose à hauteur des voies urinaires, tant à hauteur de la vessie que des uretères et de l’urètre.

 

Pathogénèse

La pathogénèse de l’endométriose n’étant pas encore clairement déterminée, différentes théories circulent à ce sujet. Le tissu endométrial est influencé par les œstrogènes. Elle touche par conséquent les femmes en âge de procréer.

 

Selon une première hypothèse, une  menstruation rétrograde transporte du tissu endométrial de l’utérus vers la cavité péritonéale à travers les trompes. Quelque 90% des femmes sont sujettes à des menstruations rétrogrades, alors que seuls 10% d’entre elles souffrent d’endométriose. On peut en déduire que des facteurs génétiques et immunologiques jouent probablement un rôle également.

 

Selon une deuxième théorie, l’épithélium cœlomique se transforme par métaplasie en tissu endométrial.
Enfin, la théorie de l’induction pose qu’en raison de facteurs déclencheurs, des cellules non différenciées peuvent se différencier en tissu endométrial. 

 

Prévalence

Comme indiqué précédemment, l’endométriose affecte environ 10% des femmes. Il existe différents degrés de gravité, allant d’une endométriose légère à une endométriose invasive grave. Une endométriose minimale peut même être asymptomatique.

 

De par l’absence possible de symptômes, la prévalence d’endométriose à caractère urologique est difficile à diagnostiquer. On estime que chez près de 1% des patientes souffrant d’endométriose, celle-ci apparaît également à hauteur des voies urinaires, de la vessie le plus généralement et dans seulement 0,1% des cas, à hauteur des uretères. Toutefois, chez la population souffrant d’une endométriose invasive grave dans le petit bassin, 20 à 50% des patientes seraient aussi atteintes au niveau des voies urinaires. Une endométriose au niveau des reins et de l’urètre est rare en revanche.

 

Symptomatologie

Le principal symptôme de l’endométriose est la douleur: règles douloureuses (dysménorrhée) et douleurs lors de rapports sexuels (dyspareunie profonde). S’y ajoute un degré variable d’influence sur la fertilité. Comme indiqué, une endométriose peut être asymptomatique, si bien que le diagnostic est souvent ignoré ou posé tardivement.

 

Endométriose de l’urètre

En théorie, on distingue deux formes d’endométriose: une forme intrinsèque et une forme extrinsèque.
En cas de forme intrinsèque, la paroi musculaire de l’urètre est touchée. Une fibromatose de la paroi apparaît, pouvant obstruer l’évacuation urinaire. La muqueuse de l’urètre est rarement concernée.

 

En cas de forme extrinsèque, l’endométriose apparaît à hauteur du périnée superficiel. De par la cicatrisation, l’urètre est compressé.

 

Les deux formes peuvent donner lieu à une sténose de l’urètre au stade développé de la maladie, avec pour conséquence une hydronéphrose.

 

Knabben et al. (tableau 1) a établi une classification plus pratique, vu le manque de répercussions cliniques de la distinction évoquée ci-dessus.

 

Les patientes peuvent se présenter avec des coliques dans le flanc ou une hématurie. Jusqu’à 50% des patientes sont asymptomatiques. Lorsque des symptômes apparaissent, la maladie a souvent déjà atteint un stade plus avancé.

 

Proposition de classification d’endométriose à hauteur de l’urètre:

Degré 0            Endométriose péritonéale autour de l’urètre

Degré 1            Endométriose rétropéritonéale autour de l’urètre, pas de dilatation de l’urètre

Degré 2            Dilatation de l’urètre et/ou hydronéphrose sans perte fonctionnelle (pas d’obstruction urodynamique significative)

Degré 3            Obstruction urodynamique significative avec fonction rénale séparée normale et défécation totale normale

Degré 4            Obstruction urodynamique pertinente avec perte de la fonction rénale séparée normale ou glandes complètes

Degré 5            ‘Silent kidney’

Tableau 1 Knabben. Urinary tract endometriosis. Fertil Steril 2015.

 

 

Endométriose de la vessie

En cas d’endométriose de la vessie, le muscle détrusor est touché. Les symptômes sont aspécifiques. Ici aussi, des douleurs peuvent apparaître, ce que l’on appelle la dysurie. Chez les patientes présentant une infiltration profonde de la vessie, on observe 70% de dysurie. D’autres symptômes sont une miction fréquente, un faux besoin d’uriner et des spasmes de la vessie. L’endométriose de la vessie peut aussi se manifester par des infections répétées des voies urinaires dont les cultures d’urine restent négatives. Il est rarement question d’hématurie étant donné qu’une percée de la muqueuse n’apparaît que rarement.

 

Tous les symptômes peuvent être plus prononcés pendant les menstruations.

 

endometriose MRI blaas

 

endometriose nodule echo

 

Diagnostic

Généralement, différents endroits sont atteints simultanément. L’anamnèse et l’examen clinique permettent d’orienter le diagnostic. Lors de l’examen physique, la mobilité des organes du petit bassin est évaluée, tout comme la douleur associée. Des nodules peuvent être palpés, à hauteur du cul-de-sac de Douglas notamment. En cas de symptômes d’hématurie, un échantillon d’urine peut apporter une réponse claire. Une échographie du petit bassin permet de visualiser des nodules, tout comme l’hydronéphrose en cas d’endométriose sévère de l’urètre. Dans ce dernier cas, une pyélographie intraveineuse (PIV) peut être effectuée, afin d’obtenir une image de l’obstruction. Une cystoscopie est indiquée en cas d’hématurie ou de soupçon de lésion à hauteur de la vessie. On observe alors des lésions bleues surélevées typiques. Un scan IRM peut être réalisé pour vérifier l’étendue de l’invasion, par exemple dans une optique préopératoire. Figure 1 Images IRM et échographie du nodule d’endométriose à hauteur du toit de la vessie. PS: Chez cette patiente, on observe également un nodule dans la paroi abdominale. L’endométriose est un diagnostic histologique. Une biopsie effectuée lors d’une cystoscopie ou laparoscopie peut dès lors confirmer le diagnostic.

 

Traitement

Lorsque l’endométriose est minimale et asymptomatique, on peut généralement adopter une position attentiste. En cas de symptômes ou de désagréments accrus, un traitement médicamenteux peut être démarré dans un premier temps. Outre l’administration d’antidouleurs classiques, on peut démarrer un traitement hormonal. Soit au moyen d’une pilule contraceptive classique, soit  via une préparation à base de progestérone exclusivement. En cas d’endométriose étendue et démontrée par biopsie, l’utilisation d’agonistes de la GNRH peut être envisagée. En cas d’obstruction de l’urètre causée par une endométriose, un traitement médicamenteux est contrindiqué, compte tenu de son effet limité sur la fibromatose existante.

 

Une intervention chirurgicale est indiqué en cas d’endométriose étendue/invasive. Le type d’intervention dépend des symptômes, du degré de développement de la maladie et de l’éventuel désir d’avoir des enfants. On optera de préférence pour une laparoscopie. En cas d’endométriose à hauteur de l’urètre, il existe différentes options: urétérolyse, urétéronéocystostomie ou urétérectomie avec anastomose end-to-end. Compte tenu de la faible prévalence, il est impossible de réaliser un ERC. La forme la plus conservatrice, l’urétérolyse, donne de bons résultats, si bien qu’elle est l’approche primaire préconisée.

 

Conclusion

La prévalence de l’endométriose à hauteur des voies urinaires est faible, mais sans doute sous-estimée en raison de son déroulement souvent asymptomatique. En vue d’un diagnostic différencié, il est important de conserver ce diagnostic à l’esprit en cas de symptômes (douleurs) persistantes et aspécifiques. Un examen clinique accompagné d’une échographie constitue un premier pas vers un diagnostic. La forme du traitement variera au cas par cas. Une approche multidisciplinaire est fortement conseillée dans les cas de formes étendues.