Article par Christophe Oyre – urologue en formation – UZ Gasthuisberg – Louvain et Prof. Frank Van der Aa – urologue – UZ Gasthuisberg – Louvain

 

 

  1. Cause et formes

Le diverticule vésical est une hernie de la paroi de la vessie. Il est causé par la poussée de la muqueuse entre les fibres musculaires hypertrophiées, généralement du fait d’une pression accrue dans la vessie. La poche qui se forme ainsi à l’extérieur de la vessie est uniquement constituée de muqueuse. Il s’agit donc d’une structure à paroi mince, remplie d’urine. (Fig. 2) Celle-ci reste bien entendu reliée à la vessie via un col étroit. De par l’absence de couche musculaire, le diverticule ne possède pas de force d’expulsion, avec de l’urine résiduelle pour conséquence.

 

Les diverticules vésicaux peuvent fortement varier en taille. Celle-ci peut même excéder celle de la vessie. Il n’y a pas de corrélation entre la taille et les plaintes.

 

On distingue deux sortes de diverticules vésicaux: une forme congénitale et une forme acquise. Cet article abordera les deux formes.

 

Le diverticule acquis est la forme la plus fréquente et se rencontre les plus souvent chez des hommes de plus de 60 ans.

 

Comme mentionné plus haut, la pression accrue dans la vessie, qui peut avoir différentes origines, en est la cause. Le plus souvent, on observe plusieurs diverticules, qui apparaissent généralement dans les parois latérales de la vessie.

 

Une pression accrue dans la vessie peut apparaître à la suite d’une obstruction sous le col vésical, comme une augmentation bénigne de la taille de la prostate (hyperplasie bénigne de la prostate ou HBP) ou d’une stricture de l’urètre. Mais aussi en cas de dyssynergie entre le sphincter et le detrusor, par laquelle le muscle detrusor se contracte contre un sphincter fermé. Cette situation se rencontre en cas de vessie neurogène et de miction dysfonctionnelle. Chez les enfants, une pression accrue de la vessie peut spécifiquement apparaître suite à la présence de valves de l’urètre postérieur. La présence de diverticules chez les femmes est peu fréquente et rare en l’absence d’obstruction.

 

Un diverticule vésical peut aussi avoir pour origine une complication postopératoire. Nous songeons notamment à un état après fermeture de la vessie, la paroi pouvant s’amincir à hauteur de la ligne de suture.

 

Le diverticule congénital s’observe le plus souvent chez les enfants. Il s’agit en l’occurrence d’une faiblesse innée au niveau de la jonction vésico-urétrale en l’absence d’obstruction de la vessie. Généralement, on rencontre alors un seul diverticule, situé à proximité de l’ouverture de l’urètre. Ce type de diverticule s’appelle aussi diverticule de Hutch. Il s’observe souvent en association avec certains syndromes, comme celui d’Ehlers-Danlos.

 

 

  1. Symptômes

Les diverticules vésicaux ne provoquent pas véritablement de symptômes typiques. Le plus souvent, les plaintes proviennent de la longue stagnation de l’urine. Le patient peut alors se plaindre de vidange incomplète de la vessie ou de miction en deux temps. Ces plaintes ne sont cependant pas spécifiques et peuvent apparaître également chez des personnes présentant une augmentation bénigne de la prostate, une obstruction ou d’autres déformations des voies urinaires inférieures.

 

La présence prolongée de diverticules peut être la cause d’infections et de calculs rénaux répétés.

 

Il existe aussi un risque accru de développer un cancer. Soit la forme typique de cancer de la vessie, soit d’autres types, comme un adénocarcinome ou un carcinome à petites cellules.

 

Une pyurie et une hématurie surviennent fréquemment. Une pyurie symptomatique persistante qui ne réagit pas aux antibiotiques peut être une indication pour pratiquer une diverticulectomie. En cas de diverticule acquis, l’obstruction sous-jacente doit bien entendu être traitée également, afin d’éviter toute récidive.

 

 

  1. Diagnostic

La plupart des diverticules sont diagnostiqués à l’aide d’une cystoscopie ou d’imagerie médicale. Ils sont souvent découverts par hasard, en recherchant la cause d’infections récidivantes ou d’autres plaintes non spécifiques des voies urinaires inférieures. Une cystographie permictionnelle constitue un excellent examen pour détecter les diverticules vésicaux. (Fig. 1) D’autres examens, comme le CT, l’IRM ou l’échographie peuvent également montrer la présence d’un diverticule.

 

 

  1. Politique

Si le diverticule provient d’une obstruction, celle-ci devra être traitée préalablement ou simultanément au diverticule. Si les plaintes de miction disparaissent après le traitement de l’obstruction et s’il n’y a pas de complications du diverticule, comme des infections, du reflux, des calculs ou une forme de malignité, le suivi suffit généralement. Les différentes manières d’aborder le diverticule sont donc le traitement et l’observation.

 

– Si on opte pour un traitement actif, celui-ci peut se faire sous forme de chirurgie ouverte, endoscopique, laparoscopique ou assistée par robot. Le drainage de la vessie sous forme d’(auto)sondage intermittent ou, dans de rares cas, via un cathéter à demeure, fait partie des options de traitement. En cas de drainage, le suivi du diverticule est recommandé.

– Les patients asymptomatiques qui ne présentent pas de complications peuvent être suivis au moyen d’une cystoscopie, de cytologie urinaire et de culture des urines.

 

Si un traitement est indiqué, il aura généralement lieu sous forme d’excision complète du diverticule, suivie de la fermeture de la vessie. Comme signalé plus haut, l’excision peut être soit effectuée de manière ouverte, par laparoscopie ou avec assistance par robot. Si on opte pour une endoscopie, on choisit d’élargir l’ostium du diverticule; les chances de succès de ce traitement sont bien moindres que celles en cas d’excision.

 

 

Sources:

www.auanet.org/education/modules/pathology/bladder-histoanatomic/bladder-diverticula.cfm

Smith’s General Urology, 17th ed. Chapter 37

Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Chapter 73