Les hôpitaux généraux doivent se réformer parce que les besoins de soins changent. “Nous vivons tous beaucoup plus longtemps”, indique Peter Degadt. “Mais cela entraîne l’apparition de pathologies différentes, impliquant plusieurs affections en même temps. Il n’est plus possible, dans ce contexte, d’hospitaliser, de traiter et de renvoyer un patient chez lui, et de ne plus avoir ensuite aucun suivi de celui-ci. Les soins chroniques et la multi-morbidité exigent une autre approche. En outre, la science médicale et les possibilités technologiques ont énormément évolué. Beaucoup plus de choses sont possibles qu’auparavant grâce à la super-spécialisation, mais tous les hôpitaux généraux ne peuvent pas disposer de toute la technologie et de toute l’expertise. Le message est donc de répartir là où c’est possible et de concentrer là où il le faut. Et de collaborer”

 

L’hôpital ne peut plus être un guichet unique.

Quel rôle doit être joué par l’hôpital de soins aigus selon Peter Degadt ? “La prestation de soins locale courante est maintenue et augmentera énormément à l’avenir, mais pour les diagnostics et traitements hautement spécialisés, nous voulons créer des réseaux. Plusieurs hôpitaux pourraient mettre sur pied ensemble un département spécialisé, moins demandé. La redistribution des tâches et la concentration sont des réponses permettant d’être disponibles en permanence, également pour des soins chroniques et des traitements de tous les jours. Les soins super-spécialisés ne constituent heureusement pas l’essentiel de la demande, la majeure partie des prestations de soins peut donc être répartie géographiquement et rester accessible localement. Des hôpitaux gigantesques qui remplacent les hôpitaux régionaux ne constituent donc pas l’objectif. Un service des urgences compétent, une maternité, des soins internes pour les traitements courants, la chirurgie pour la majorité des affections : ces services sont maintenus. Mais sur le plan de la super-spécialisation, de nouveaux accords sont cependant nécessaires.”

 

Il faut également réformer le financement

Le principe de subsidiarité comme base pour un nouveau modèle de financement ? “Nous devons d’abord passer au nouveau modèle d’organisation – la structure en réseau”, poursuit Peter Degadt. “Ce n’est qu’à ce moment-là que nous pourrons déterminer les incitants financiers appropriés. Nous voulons faire une distinction entre les soins à faible, moyenne et haute variabilité. Pour des soins à faible variabilité, comme une appendicite ou une opération de routine, où un seul anesthésiste et un seul chirurgien sont nécessaires, le patient peut rentrer chez lui après une ou deux nuits. Le financement est trop complexe actuellement : il y a la nomenclature du chirurgien et de l’anesthésiste, les honoraires de surveillance pour le médecin responsable de service, le salaire de l’infirmier/infirmière. Pour des opérations à faible variabilité, on pourrait payer un prix standard, une sorte de forfait tout compris. Cela peut également inclure des prestations techniques coûteuses comme un examen de labo et une radiologie. Ceci représente déjà une étape pour contrer la surconsommation médicale. Pour les soins à moyenne variabilité, nous voulons surtout déterminer la durée de séjour maximale nécessaire pour le diagnostic et le traitement d’une grande partie des pathologies. Nous voulons tendre vers des shared savings : les hôpitaux qui collaborent et qui concentrent les services et s’efforcent de fournir une grande qualité et une bonne efficacité peuvent garder les revenus qui en résultent pour les réinvestir. L’accord avec les pouvoirs publics est en effet que le bénéfice reste dans le groupement. Les macro-frais de chacun baissent car un service déficitaire d’un hôpital participant en profite lui aussi. C’est une manière de récompenser l’efficacité. Pour les soins à haute variabilité comme dans un centre de brûlés, on ne peut évidemment pas instaurer des prix standards ou une shared value. Dans ce cas, nous nous en tenons à un fee for service – exactement pendant le temps où l’hospitalisation est nécessaire.”

 

La qualité est actuellement trop peu récompensée

Peter Degadt confirme qu’actuellement les hôpitaux accordent déjà une grande importance à la qualité. “Mais lorsque des patients doivent être réadmis en raison d’une erreur médicale, les honoraires ne peuvent en fait être portés en compte qu’une seule fois. Les services ayant peu de réadmissions sont actuellement désavantagés. Octroyons donc un bonus aux services qui obtiennent un bon score. Cela requiert une approche bien réfléchie, sans quoi vous courez le risque que des patients ‘difficiles’ soient transférés. Ce que nous voulons surtout, c’est que les hôpitaux ambitieux qui demandent une accréditation internationale – auprès d’instituts de normalisation tels que NIAZ et JCI – reçoivent un stimulant financier.”

 

La réforme stimule le talent et l’ambiance de travail

La conversion des honoraires en un salaire fixe n’est pas l’objectif dans ce cadre. “Nous ne voulons pas une forfaitisation globale. La mentalité d’indépendants des professionnels médicaux est l’une des forces des soins en Flandre. Nous sommes partisans d’un système mixte, comme pour les généralistes. Par exemple une indemnité fixe pour le dossier médical et une indemnité variable pour les consultations : voir autant de patients, c’est également faire autant de fois l’effort dans ce sens. Et grâce aux réseaux, les carrières deviennent plus intéressantes : des sous-spécialités peu demandées seront plus souvent exercées au sein de groupes d’hôpitaux dans lesquels il devient plus agréable de travailler de manière interdisciplinaire. De plus grands groupes sont également intéressants pour devoir faire moins souvent des services de garde complets. La collaboration peut même être payante financièrement alors qu’on se contente actuellement de sanctionner. Et obtenir la possibilité de développer un domaine partiel avec un groupe de collègues est certainement plus stimulant intellectuellement, plus agréable socialement et plus durable.”

 

Dossiers numériques de patients et échange de données

“Le volet ICT est déterminant pour le succès de la réforme. Nous devons nous diriger vers une numérisation complète du dossier des patients. La prolifération des systèmes ICT a besoin d’une consolidation. Mais comment? La capitalisation requise est énorme. Le fournisseur de logiciels approprié est une entreprise avec un organe qui veut investir et prendre un risque, mais qui acquiert en bonus au moins un tiers de parts de marché. Les pouvoirs publics doivent-ils stipuler le fournisseur? Je ne suis pas favorable aux monopoles. Deux ou trois acteurs me semblent la solution idéale. Les pouvoirs publics déterminent la largeur de bande et garantissent le rapport qualité-prix. Les hôpitaux ont surtout besoin de logiciels conviviaux, comportant au moins les données de base, l’agenda, le planning, la rationalisation des processus de soins.”

 

Le plan De Block et la vision de Zorgnet

“Les pouvoirs publics sont en grande partie sur la même longueur d’onde que nous”, indique Peter Degadt. “Together we count, notre concept pour le financement ciblant le patient, a été repris presque intégralement dans l’accord gouvernemental. Le plan de la ministre correspond à nos propositions. Nous nous trouvons actuellement dans la phase de structure de concertation, mais les syndicats de médecins, les organisations de coordination d’hôpitaux et les mutuelles peuvent encore mettre des exigences sur la table. Le plus important est de créer un contexte de confiance. Et il y aura encore une concertation interministérielle car le financement est fédéral mais le modèle d’organisation – la compétence relative au réseautage – est une compétence des communautés. La mise sur pied de réseaux et l’obtention de résultats avec des shared savings sont les points les plus urgents. Sans maintien et redistribution des bénéfices, il ne sera d’ailleurs même pas question de réseaux. Dans la pathologie à faible variabilité, nous pouvons selon moi rapidement réaliser quelques quick wins. Est-ce que les tarif augmenteront pour les patients? Si nous ne réformons pas, oui. Du côté des patients aussi, une sensibilisation est nécessaire. Quatre consultations remboursables pour un avis, consultation directe aux urgences, faire passer le généraliste et consulter directement le spécialiste, le fait de ne pas se rendre à un rendez-vous sans prévenir? Tout cela n’est plus possible. Tout le monde doit agir de manière durable avec notre système de soins. Nous voulons un système abordable et de qualité. En contrepartie de plus de discipline, c’est vrai, mais un changement de comportement est possible. Au début, le tri des déchets et la conduite sans alcool ont également buté sur des résistances, pas vrai?”