Door Van der Aa F., Peeters K., De Ridder D.

 

Sacrale neuromodulatie (SNM) is een erkende techniek in de behandeling van een urgency incontinentie, urgencyfrequency syndroom en chronische niet-obstructieve retentie. In het kader van urgencyfrequency syndroom en urgency incontinentie heeft een techniek zijn plaats in de behandeling van patiënten die niet beantwoordden aan conservatieve en aan medicamenteuze therapie. In het kader van chronische niet-obstructieve retentie, kan deze techniek er voor zorgen dat intermittente zelfsondage kan verminderd of zelfs volledig achterwege gelaten worden. Hoewel de techniek reeds meerdere jaren toegepast wordt, zijn er relatief weinig gegevens gekend over de langetermijn effecten van deze therapie. In België is SNM volledig terugbetaald in enkele erkende centra.

 

Werkingsmechanisme

Bij patiënten die in aanmerking komen voor SNM wordt in een eerste fase een proefstimulatie uitgevoerd. Hierbij wordt een elektrode aangebracht op het niveau van de zenuw S3. Met een externe stimulator worden er elektrische signalen met een bepaalde frequentie via de elektrode toegediend. Op deze manier worden de afferente signalen van de blaas naar het centraal zenuwstelsel beïnvloed, alsook de efferente signalen van het centraal zenuwstelsel naar de blaas. Gedurende ongeveer een week wordt het effect van deze neuromodulatie op de urinaire functie getest. Deze effecten moeten gedocumenteerd worden met een mictiedagboek van 3 dagen. Indien er verbetering is van de vooraf bestaande klachten met minstens 50%, wordt overgegaan tot de implantatie van een definitieve neuromodulator. Dit definitieve systeem is te vergelijken met een cardiale pacemaker en wordt volledig onderhuids ingeplant. De elektrode bevindt zich dan op het niveau van het heiligbeen (S3), de stimulator wordt onderhuids ingeplant in de gluteale regio.

 

Resultaten van SNM

We beschrijven hier de resultaten van alle patiënten die tussen 1996 en 2010 SNM ondergingen op de dienst urologie van het UZ Leuven (1).

 

Proefstimulatie

In de voorgenoemde periode werden 382 proefstimulaties uitgevoerd in 75 mannelijke en 305 vrouwelijke patiënten. Van de 75 mannelijke patiënten kregen uiteindelijk 30 een definitief implantaat (40%). Van de 305 vrouwelijke patiënten die een teststimulatie ondergingen, werd bij 187 een definitieve neuromodulator geïmplanteerd (61%). Globaal werd dus bij 57% van de testpatiënten een definitieve neuromodulator ingeplant.

 

Effect op lange termijn

In de volledige groep van patiënten, onafhankelijk van de indicatie, kunnen we spreken van een succesratio van ongeveer 70% na een mediane opvolging van bijna 4 jaar. Zoals reeds gezegd, wordt succes gedefinieerd als een via mictiedagboek geregistreerde verbetering van de vooraf bestaande klachten met minstens 50% wordt vastgesteld. De succespercentages lopen wat uiteen afhankelijk van de oorspronkelijke indicatie voor de neuromodulatie. Bij urgency incontinentie wordt een succespercentage van 70% gehaald, bij urgencyfrequency syndroom 68%. Het aantal patiënten dat volledig van de vooraf bestaande klachten is genezen, ligt heel wat lager: 20% voor urgency incontinentie, 33% voor urgencyfrequency syndroom. Voor deze groep patiënten betekent dit dat ze geen enkel urineverlies hebben, geen urgency en een normale dagfrequentie. Deze getallen zijn iets hoger dan de gegevens gepubliceerd in de literatuur. In een prospectieve studie werd een succespercentage van 58% vastgesteld voor wat betreft urgency incontinentie en een succespercentage van 40% voor wat betreft urgencyfrequency syndroom. Wel is het zo dat een goed effect van de therapie op 1 jaar na de implantatie, een goede predictor was voor lange termijn succes (2).

 

Bij een idiopathische retentie wordt een succespercentage van 73% gehaald. In deze groep ligt het aantal patiënten dat volledig genezen was op 57%. Dit betekent dat ze geen nood meer hebben aan intermittente zelfsondage. In dezelfde prospectieve studie hierboven vermeld werd een succespercentage van 58% genoteerd voor deze groep van patiënten. Opnieuw was de aanwezigheid van een gunstig effect op 1 jaar een voorbode van succes op lange termijn (2).

 

Neveneffecten

Op korte termijn worden weinig complicaties gezien bij SNM. Ernstige infecties met nood aan chirurgische behandeling (verwijderen van het implantaat) is slechts nodig in minder dan 2% van de gevallen. Indien dergelijke infecties optreden, treden ze snel op na de implantatie. Er werden geen laattijdige infecties vastgesteld.
Eén van de nadelen van SNM therapie is het feit dat een groot aantal patiënten een re-interventie moeten ondergaan omwille van variabele redenen. In onze totale groep van 217 patiënten ondergingen 88 patiënten een re-interventie. Bij deze 88 patiënten werden in totaal 150 ingrepen uitgevoerd.

 

Zo werd er in onze reeks een explantatie uitgevoerd in 39 gevallen. De belangrijkste reden voor explantatie was uiteindelijk therapie falen. Andere minder frequente oorzaken waren infectie, pijn, technisch falen en nood aan een NMR-scan. In 7 van deze explantaties werd uiteindelijk na verloop van tijd een nieuw implantaat uitgevoerd. Afhankelijk van de reden van explantatie, betekent dit dus niet noodzakelijk definitief therapie falen. Daarnaast werd in 30 gevallen een volledige vervanging van het systeem uitgevoerd, voornamelijk omwille van technisch falen met of zonder een verschuiving van de elektrode. In 22 gevallen werd een batterij vervangen. Uiteindelijk zullen dus alle patiënten een revisie moeten ondergaan, aangezien de batterij niet oplaadbaar is tot op heden. Het merendeel van de re-interventies wordt uitgevoerd in de eerste 2 jaar na de implantatie. Na verloop van tijd worden batterijwissels relatief belangrijker als revisie. Er dient opgemerkt te worden dat het aantal revisies in onze reeks in de loop der jaren gevoelig verminderde. De belangrijkste reden hiervoor zijn enkele technische aanpassingen aan de elektrode (het ontwikkelen van de zogenaamde tined lead) waardoor deze minder snel migreert na plaatsing. In onze reeks werd deze gebruikt vanaf 2004.

 

Besluit

SNM biedt mogelijkheden voor patiënten met therapieresistente klachten van de lagere urinewegen. Bij patiënten met idiopathische retentie worden goede lange termijn resultaten voorgelegd. Er is een hoge kans op verbetering van de klachten en een reële kans op langdurige genezing. Bij patiënten met urgency incontinentie of urgencyfrequency syndroom is er ook een hoge kans op verbetering van de klachten. Het aantal patiënten dat volledig zal verlost zijn van de klachten is echter lager. Het grootste nadeel van de therapie is de hoge nood aan revisie chirurgie. Het betreft echter over het algemeen relatief kleine, oppervlakkige ingrepen. De laatste jaren is het aantal revisies afgenomen. SNM blijft een belangrijke optie voor patiënten die vaak geen enkele andere therapeutische mogelijkheden meer hebben.

 

 

urobel logo

 

 

  1. Peeters K, Sahai A, de Ridder D, van der Aa F. Long term follow up of sacral neuromodulation for lower urinary tract dysfunction. BJU Int [Internet]. 2013 Nov 15 [cited 2014 Jan 23]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24238278
  2. Van Kerrebroeck PE V, van Voskuilen AC, Heesakkers JPF a, Lycklama á Nijholt A a B, Siegel S, Jonas U, et al. Results of sacral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes of a prospective, worldwide clinical study. J Urol [Internet]. 2007 Nov [cited 2014 Jan 22];178(5):2029–34. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17869298