Door Dirk De Ridder, MD, PhD, FEBU | Diensthoofd UROLOGIE, UZ Leuven

 

Incontinentie wordt klassiek beschreven als stressincontinentie, overactieve blaas (drangincontinentie) of een combinatie van beiden. Bij mannen kunnen ook nog obstructieve klachten ten gevolge van een vergrote prostaat aanwezig zijn. Naast levensstijl advies (bv. vermageren) en bekkenbodemtherapie, kunnen ook medicaties voorgesteld worden.

 

Stressincontinentie kan bv. behandeld worden met Duloxetine. Deze serotonine-noradrenaline re-uptake inhibitor is eigenlijk een antidepressiemiddel, dat ook de tonus van de externe urethrale sfincter en de bekkenbodemspieren verstevigt. Duloxetine gaf zeer goede resultaten in verschillende gerandomiseerde studies, maar in de routine praktijk zijn de resultaten eerder wisselend en vaak van tijdelijke aard. De medicatie wordt meestal gebruikt om een tijdelijke verbetering van de continentie te bekomen, bv. als ondersteuning van de bekkenbodemtherapie of terwijl de patiënt(e) op de wachtlijst staat voor een anti-incontinentie ingreep. Daarenboven verdragen nogal wat patiënten deze medicatie slecht, zodat het gebruik ervan beperkt is.

 

De behandeling van urgency incontinentie of drangincontinentie berust op een goede diagnosestelling waarbij het gebruik van een mictiedagboek niet mag ontbreken. Een goed bijgehouden mictiedagboek kan bv. overdreven vochtinname aan het licht brengen. Naast de klachten van urgency en frequency, is nycturie één van de kernsymptomen van het overactieve blaas syndroom. Nycturie kan veroorzaakt worden door een overactieve blaas, waardoor deze zich ook ’s nachts niet goed laat vullen en de patiënt dwingt om op te staan om te gaan plassen. Vaak gaat het dan om relatief kleine volumes. Maar ook nachtelijke polyurie kan aan de basis liggen van nycturie, waarbij de patiënt ’s nachts abnormaal veel urine zal aanmaken (>30% van de totale diurese over 24 uur). Meestal worden er dan grotere volumes geplast. Deze nachtelijke polyurie is een probleem van waterhuishouding en heeft op zich niets met de blaas of de prostaat te maken. Nachtelijke polyurie kan behandeld worden met desmopressine. Desmopressine (Nocdurna ®)vermindert de urineproductie gedurende de eerste zes uren van de nacht, wat tot een betere nachtrust zal leiden met minder nycturie. Desmopressine kan wel tot een toename van ‘vrij water’ leiden met hyponatremie tot gevolg. Het risico op deze bijwerking is afhankelijk van de leeftijd en het geslacht: vrouwen zijn gevoeliger dan mannen. Bij mannen gebruikt men 50µg ’s avonds voor het slapengaan. Bij vrouwen slechts 25µg. Bij oudere patiënten is sowieso voorzichtigheid geboden en zal men de natremie controleren.

 

Urgency of abnormale mictiedrang (met of zonder incontinentie) is het belangrijkste symptoom van het OAB syndroom. Klassiek behandelt men dit met anticholinergica ( o.a. oxybutinin, solifenacin of Vesicare®, darifenacin of Emselex®, tolterodine of Urolina®, propiverine of Mictonorm®, fesoterodine of Toviaz®). Deze klasse van medicijnen vermindert de contracties van de blaasspier en vermindert de signaaltransmissie in de blaaswand, wat tot een vermindering van de urgency leidt. Gezien de acetylcholine receptoren wijdverspreid zijn en de medicaties weinig selectief zijn, zullen er vaak bijwerkingen zijn zoals droge mond, constipatie, visus stoornissen en cognitieve stoornissen. Cognitieve stoornissen worden meest gezien bij kleine moleculen – zoals oxybutinine- die vlot de bloed-hersenbarriëre kunnen passeren. Grotere molecules hebben deze bijwerking minder. Het effect van de anticholinergica is wisselend en heel wat patiënten stoppen snel omwille van te lage efficiëntie of bijwerkingen. Na één jaar neemt amper 20% van de patiënten nog de medicatie.

 

Naast anticholinergica is er nu ook een β3-adrenoceptor agonist (mirabegron, Betmiga®) op de markt. De β3 receptoren helpen de blaaswand relaxeren tijdens de vullingsfaze van de blaas. Tijdens de mictie zijn ze niet actief. Stimulatie van deze receptoren door mirabegron zal dus de vulling van de blaas vergemakkelijken en de urgency verminderen. Mirabegron is ongeveer even efficiënt als anticholinergica, maar wordt veel beter verdragen. Er is bv. geen droge mond. Alleen bij patiënten met slecht gecontroleerd hypertensie of ernstige lever –of nierinsufficiëntie is voorzichtigheid geboden. Na één jaar zal nog 40% van de patiënten deze medicatie nog nemen. Deze cijfers liggen in lijn met die van andere chronische medicijnen zoals bv. antihypertensiva of anti-diabetes medicatie.

 

Mannen met klachten van de lagere urinewegen moeten grondig onderzocht worden. Het is niet altijd de prostaat die verantwoordelijk is voor de klachten. Vaak is er een combinatie van obstructieve klachten (hesitatie, intermittency, zwakke straal) en OAB (urgency, frequency, nycturie). De behandeling dient met alle aspecten rekening te houden. Alfablockers zoals tamsulosine zullen bij obstructieve of gemengde klachten de eerste stap vormen. De reductie van de obstructie op zich, kan ook tot vermindering van de urgency en frequency leiden, maar een belangrijk deel van deze mannen zal persisterende OAB klachten behouden, terwijl hun obstructieve klachten verbeteren. Bij deze mannen is het aanbevolen om anticholinergica of mirabegron te associëren (bv. tamsulosine-solifenacin of Vesomni®). Deze associatie verhoogt het risico op retentie quasi niet en kan dus veilig gebeuren. Ook fosfodiësterase-5 inhibitoren zoals sildenafil, tadalafil en vardenafil, welke klassiek gebruikt worden in de behandeling van erectiele disfunctie, hebben een plaats bij LUTS klachten. Veel mannen zullen immers zowel LUTS klachten vertonen als erectiele disfunctie omdat beide ziektebeelden bepaalde gemeenschappelijke ontstaansmechanismen hebben. Het is aangetoond dat PDE-5 inhibitoren ook op de OAB klachten bij mannen met LUTS klachten een gunstig effect kunnen hebben. Hoewel dit effect duidelijk aangetoond werd in klinische studies, blijft het gebruik ervan in de dagelijkse praktijk eerder beperkt.

 

Men spreekt van therapieresistente OAB klachten wanneer de klachten persisteren ondanks het gebruik van anticholinergica in voldoende hoge dosis en/of mirabegron. In dat geval kan men nog injecties met botulinetoxine aanbieden of zenuwstimulatie (tibiale zenuwstimulatie of sacrale zenuwstimulatie).

 

Quasi geen enkele van bovenstaande medicijnen is terugbetaalbaar, buiten sommige anticholinergica voor mensen met een neurologische aandoening. België is daarin een achterblijver ten opzichte van onze buurlanden. Een grondige financieel-economische analyse van de kost en impact van LUTS klachten en incontinentie dringt zich op om hier verandering in te kunnen brengen.

 

De medicale behandeling van incontinentie is dus divers en dient steeds op basis van een goede diagnose met minstens een goed mictiedagboek opgestart te worden. Dit kan perfect in de eerste lijn gebeuren. Bij persisterende klachten is doorverwijzing naar een uroloog aangewezen.

 

urobel logo